Специализированная хирургия в Германии при колоректальном раке

Немецкие врачи Клиники общей, висцеральной и малоинвазивной хирургии, а также Центра лечения кишечных заболеваний в клинике Нордвест, делятся своим опытом после свыше 1 000 операций, проведенных по удалению первичной опухоли в Центре лечения кишечных заболеваний (2007-2017)

Рак кишечника — это второе по частоте распространения заболевание среди женщин и мужчин. В течение своей жизни им заболевают более 6% населения (только в 2008 году этот показатель в Германии достиг 65 000 человек).

У мужчин рак кишечника встречается чаще, при этом количество установленных новых заболеваний непрерывно растёт уже на протяжении 30 лет. В мировом масштабе, число выявленных новых случаев заболевания раком кишечника достигает миллиона пациентов в год. Однако, благодаря эффективным мерам профилактики заболевания и новейшим методам терапии, уровень смертности от рака кишечника постепенно снижается.

Рак кишечника может быть предупрежден

90% колоректальных карцином возникает у пациентов, достигших пятидесятилетнего возраста, а средний возраст пациентов с первичным диагнозом составляет 65 лет. Профилактика рака кишечника относится к государственной программе ранней диагностики в Германии. Тем не менее, межскрининговая карцинома преимущественно обнаруживается на месте ранее незамеченных или не полностью удалённых полипов, и реже как новое агрессивное заболевание.  Этот показатель составляет менее 10 % всех случаев возникновения заболевания. Именно поэтому необходимо регулярно проводить тщательную колоноскопию у опытного специалиста.

Рак кишечника излечим

Рак кишечника, обнаруженный на ранней стадии, излечим. Хирургия, безусловно, играет главную роль в комбинированной терапии, направленной на излечение пациента. В зависимости от стадии рака, процент пятилетней выживаемости при оперированной колоректальной карциноме составляет от 44 до 93. Рецидив заболевания случается чаще всего в течение двух лет после постановки первичного диагноза, и в большинстве случаев как гематогенное метастазирование.

В то время как неоадъювантная терапия не показана при раке толстой кишки, при раке прямой кишки на продвинутых стадиях она является современным методом лечения и проводится в форме радиохимиотерапии. В настоящий момент основой всех адъювантных химиотерапий (АХТ) является 5-фторурацил (Флюороурацил). При первой стадии заболевания АХТ не назначается, т. к. процент пятилетней выживания является высоким и составляет 80%. Как правило, при второй стадии заболевания АХТ также не показана, однако, она может применяться к молодым пациентам с раком кишечника, или при осложнениях протекания онкологического заболевания (опухоль на стадии Т4, венозная или лимфатическая инвазия, перфорация опухоли, неадекватная лимфаденэктомия). При третьей стадии рака кишечника с поражением лимфоузлов АХТ, как правило, показана, так как она повышает процент пятилетней выживаемости до 15.

Хирургическое лечение является важным и современным методом лечения рака кишечника

Радикальная резекция первичной опухоли однозначно показана после исключения наличия не операбельных отдалённых метастазов. Возможность проведения операций специалисты всесторонне изучают в каждом отдельном случае. При сегментарной резекции кишечника, помимо первичной опухоли, удаляются регионарные лимфоузлы и прилегающие инфильтрированные органы. Важно избежать разрыва опухоли, а также переноса опухолевых клеток.

Резекция карциномы прямой кишки технически более сложный процесс, чем удаление опухоли, расположенной в других участках толстой кишки. Она осуществляется посредством передней резекции или же, что происходит гораздо реже, посредством экстирпации прямой кишки.

Применение тотальной мезоректумэктомии «ТМЭ» (удаление опухоли вместе с мезоректальными жировыми и лимфоидными тканями) — это большой прогресс в лечении рака кишечника с технической стороны. Благодаря ТМЭ, количество рецидивов удалось снизить с 30% до менее чем 5%. Достигнутое благодаря ТМЭ уменьшение количества случаев рецидивов при раке прямой кишки было доказано также и для рака толстой кишки (полная мезоколонэктомия (СМЕ). Таким образом, стратегически правильно проведенное хирургическое вмешательство неоспоримо является решающим прогностическим фактором в лечении рака кишечника.

Только в редких случаях требуется установка постоянной колостомы.

В настоящее время при плановой хирургии почти всегда удаётся избежать установки постоянной колостомы. Если при глубоко расположенном раке прямой кишки операция с сохранением сфинктера невыполнима, можно достичь уменьшения поражения проведением неоадъювантной радиохимиотерапии, и позднее, провести резекцию прямой кишки с сохранением сфинктера.

Значимость малоинвазивной хирургии и робототехнического оборудования

Малоинвазивная лапароскопическая операция по резекции опухоли (MIC) показана при всех видах злокачественных образований в толстом кишечнике несмотря на место их расположения. На данный момент по результатам многочисленных метаанализов операция методом MIC рассматривается как «опциональный» метод. Требованиями для проведения лапароскопической операции являются экспертное мнение врачей-хирургов, а также правильный  подбор пациентов, которым показан данный метод хирургического вмешательства.  При этом, операция MIC направлена на равноценные результаты, как и при традиционном методе хирургического вмешательства.  Роботохирургия с существующими на данный момент платформами представляет собой в первую очередь всего лишь телеманипуляторную инструментальную систему в хирургии. Данная система направлена на устранение недостатков операции MIC за счет повышения степени свободы использования имеющегося инструментария, а также на усовершенствование качества визуализации. Хотя превосходство робототехники над лапароскопическими и открытыми хирургическими вмешательствами ещё не доказано, тем не менее, уже есть предпосылки развития в данном направлении в будущем. В клинике Нордвест проводятся малоинвазивные операции по резекции колоректальных опухолей при условии, что данный метод является целесообразным в каждом отдельном случае. В приоритете при выборе метода лечения была и есть безопасность пациента.

Лечение метастазов

Лечение метастазирующей карциномы — это вызов медикам всех направлений. Примерно у 25% пациентов на момент постановки первичного диагноза обнаруживаются метастазы в печени. Более того, у около 40% пациентов возникают множественные метастазы.  В некоторых случаях является возможным хирургическое удаление метастазов, целью которого является излечение. Правильная оценка всех методов лечения необходима и при первичной, изначально оцениваемой как паллиативной, системной терапии. Консультация с опытным хирургом-гепатологом может определить, является ли хирургическое вмешательство потенциально куративным методом.

С помощью резекции или абляции печени и/или метастазов в лёгких не всегда можно достичь полного выздоровления, однако часто можно добиться, как минимум, улучшения в течении болезни, в отличие от проведения только химиотерапии. Процент пятилетнего выживания благодаря R0-резекции метастазов печени составляет от 20 до 30. Актуальные исследования показывают, что, к сожалению, около 60% потенциально операбельным пациентам резекция или абляция метастазов не проводится, а в качестве первичного лечения назначается только паллиативная химиотерапия. В последующем лечении, хирургическое вмешательство не рассматривается, и пациенты получают как лечение только паллиативную химиотерапию.

Хирургия высокого уровня и междисциплинарное лечение в центре лечения кишечных заболеваний

На сегодняшний день, хирургическое лечение рака кишечника находится на очень высоком уровне и является признанным методом в протоколах лечения (S3). Такие операции должны проводиться в специализированных онкологических центрах и их исход часто предопределяется опытом и профессионализмом хирургов.

При скоординированных действиях онкологов и хирургов в выборе комбинированного лечения (химиотерапия с хирургией или абляцией метастазов) у пациентов с прогрессирующей стадией онкологического заболевания есть высокие шансы на выживание. При таком методе терапии, рак кишечника может быть излечим, или, по крайней мере, могут быть созданы оптимальные условия для последующей паллиативной терапии.

С момента основания центра лечения кишечных заболеваний в 2012 году – как части междисциплинарного онкологического центра клиники Нордвест - хирургическое лечение получили более чем 1 000 пациентов с первичным диагнозом «колоректальный рак». Таким образом, клиника Нордвест является лидирующим и крупнейшим центром в Германии в этой области.

Достигнутые командой врачей больницы Нордвест результаты лечения ежегодно утверждаются и официально публикуются как в регистре хирургического коллектива Немецкого общества общей и висцеральной хирургии (DGAV), так и в Немецком обществе онкологических заболеваний (OnkoZert).