Термоабляция узлов щитовидной железы

Интервью с проф. д.м.н. Франком Грюнвальдом, главным врачом Клиники нуклеарной медицины Университетской клиники г. Франкфурт-на-Майне

Приблизительно у каждого третьего человека в течение жизни могут появиться узлы щитовидной железы, некоторые из которых всего лишь создают дискомфорт для пациента, в то время как другие являются опасными для жизни. В Германии проводится более 80 000 операций на щитовидную железу в год. Когда показана операция и какие методы имеются в распоряжении врачей, мы обсудили с проф. д. м .н. Франком Грюнвальдом, директором Клиники ядерной медицины Университетской клиники г. Франкфурт-на-Майне.

Проф. Грюнвальд, как образуются узлы щитовидной железы и как пациент может определить/почувствовать, что у него появился такой узел?

Различают «горячие» и «холодные» узлы щитовидной железы, которые можно определить с помощью сцинтиграфии — специального методома радионуклидной диагностики. Одной из основных причин образования горячих узлов в щитовидной железе, также как и её увеличения, является недостаток йода. В таких случаях организм человека реагирует таким образом, что повышается активность в тканях щитовидки и увеличивается выделение гормона щитовидной железы ТТГ.

Холодные узлы образуются таким же образом, как и горячие, хотя иногда причиной образования холодного узла может стать наличие кисты или воспалительного процесса. В редких случаях холодные узлы могут быть злокачественными. Узлы щитовидки становятся заметными при их определенном размере, когда они видны невооруженным взглядом или прощупываются при пальпации. В случае, если узлы поддавливают пищевод или трахею, то это может привести к затрудненному глотанию и одышке.

Какой терапии подвергаются узлы щитовидной железы?

Есть много узлов, которые вообще не нуждаются в лечении, потому что они не причиняют вреда или не вызывают дискомфорт у пациентов. Узлы определённого размера вызывают жалобы, а также злокачественные узлы, могут быть удалены хирургическим путем или — в случае горячих узлов — с помощью радиойодтерапии. При этом пациентам вводится небольшое количество радиоактивного йода, который накапливается в клетках щитовидной железы и целенаправленно разрушает там ткани. В некоторых случаях о радиойодтерапии не может быть и речи, так как либо пациенты ранее получали большое количество йода, блокирующего щитовидную железу, либо у них есть общие противопоказания к этой форме терапии. Тогда альтернативой может стать третий метод терапии, известный как термоабляция.

Как действует термоабляция и какие есть ее разновидности/методы?

Существует три метода, которые используются для лечения в Германии:

• HIFU-терапия (высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук/high-intensity focused ultrasound);
• радиочастотная абляция, основанная на высокочастотном переменном токе;
• микроволновая абляция, при которой под воздействием электромагнитных волн молекулы воды начинают вращаться вокруг себя, в результате чего образуется трение и тепло.

Все три метода основываются на том, что на ткань воздействуют термически (от 60 до 90 градусов). Однако следует отметить, что при всех трех методах узел щитовидной железы не уничтожается на 100%. Через 3 месяца после терапии узел, как правило, уменьшается на 60%, хотя стоит отметить, что объём узла может ещё понизиться и в последующие месяцы, так как со временем ткань уменьшается за счет рубцевания. Риск рецидива достаточно невелик.

Какие факторы определяют, какой метод показан в случае каждого отдельного пациента?

В первую очередь, это зависит от размера узла щитовидки. Маленькие узлы размером с грецкий орех лучше всего лечить с помощью HIFU-терапии, в то время как узлы размером с мандарин — с помощью радиочастотной абляции, и очень большие узлы – микроволновой абляцией.

Это связано с тем, что последний метод обладает наибольшей эффективностью и поэтому может удалять крупные узлы в приемлемые сроки. Преимущество HIFU-терапии состоит в её неинвазивности в отличии от двух других методов, при которых используется специальный зонд толщиной с вязальную спицу. Он вводится в ткани щитовидной железы. Очень большие узлы тоже можно удалить термоабляцией, но, возможно, понадобится большее число процедур. Также есть возможность комбинированной терапии, особенно при горячих или очень больших узлах, состоящей из термоабляции и радиойодтерапии.

В каких случаях показана термоабляция узлов щитовидной железы?

Для принятия решения по поводу терапии важно понимать, о каком виде узла идёт речь — холодном или горячем. Это можно определить с помощью такого метода диагностики как сцинтиграфия, при которой пациенту/пациентке вводится слабо радиоактивное вещество, после чего с помощью специального устройства определяется, как узлы накапливают вещество — больше или меньше. При большом накоплении радиоактивного вещества речь идет об активном, или горячем, узле, в обратном случае — о холодном. При этом в 2—5% случаев холодных узлов существует риск, что узел окажется злокачественным. В связи с этим проводится пункция данного узла и, при необходимости, сцинтиграфия с МИБИ (MIBI) для проверки этих узлов на злокачественность. Если злокачественность узла щитовидки подтверждается, то термоабляция категорически противопоказана, так как данный метод не позволяет полностью удалить ткани узла щитовидной железы, в связи с чем существует риск дальнейшего распространения опухоли в организме. Более того, существую индифферентные/неопределенные узлы щитовидки, которые не являются ни холодными, ни горячими.

Таким образом, горячие узлы лечатся, в первую очередь, радиойодтерапией. В случае, если есть противопоказания к данной терапии или пациентам необходимы йодсодержащие медикаменты, термоабляция была бы подходящим методом. Холодные узлы легко удаляются методом термоабляции, но только в том случае, если есть полная уверенность, что никаких злокачественных изменений не произошло в этих узлах. В Германии злокачественные узлы щитовидной железы всегда удаляются хирургически.

Какие побочные действия могут быть при различных методах терапии узлов щитовидной железы?

Риск повреждения голосовых связок (нервов) составляет меньше 1% при термоабляции и 1–2% — при хирургическом вмешательстве. Во время операции иногда случайно удаляются очень маленькие паращитовидные железы, однако этого не происходит при термоабляции. Риск связанный с наркозом при абляции также отсутствует. Риск инфицирования в результате введения зонда очень низкий и составляет около 1:5000.