Эльке Йегер, онколог-терапевт

Одна из самых известных мировых специалистов в области терапевтической онкологии и гематологии. Медицинский директор клиники онкологии и гематологии в клинике «Нордвест».

Подробнее о специалисте →

Лечение гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) в Германии

Термин «гастроинтестинальные стромальные опухоли» (ГИСО от англ. GIST) охватывает целый ряд различных видов рака, которые относятся к группе опухолей мягких тканей (саркома мягких тканей) и в настоящее время считаются отдельной группой злокачественных опухолей. Как и все саркомы, ГИСО развивается из клеток-предшественников соединительной и опорной ткани, а также из мезенхимальных клеток. Однако такие опухоли возникают исключительно из соединительной и опорной ткани органов пищеварения. Новообразования данного вида могут возникать в желудочно-кишечном тракте, а точнее, в пищеводе, желудке и кишечнике. Чаще всего за лечением в Германию обращаются пациенты с ГИСО желудка, за ним следует тонкий кишечник. Эти органы поражаются в первую очередь. Менее часто опухоли возникают в пищеводе, толстом или прямом кишечнике.

Но у небольшого количества пациентов заболевание развивается в брюшной полости, вне желудочно-кишечного тракта, в виде экстрагастроинтестинальных стромальных опухолей (ЭГИСО).

Еще реже диагностируется другой подтип: новообразования, которые развиваются из клеток нервных сплетений, располагающихся в оболочках полых органов желудочно-кишечного тракта. Данные опухоли известны как гастроинтестинальные автономные нейрогенные опухоли (или сокращенно GANT).

Симптоматика заболевания

У большинства пациентов ГИСО обнаруживаются случайно в рамках рутинных обследований (гастроскопии или колоноскопии, компьютерной томографии или во время операции), т. к. в течение длительного времени не вызывают каких-либо жалоб.

Как правило, первые симптомы появляются, когда уже достаточно крупная опухоль начинает сдавливать прилегающие органы и ткани, однако и эти жалобы являются неспецифичными и могут иметь совершенно другую, неопухолевую, причину. Тем не менее при возникновении любых жалоб, сохраняющихся в течение длительного времени, следует обратиться к специалисту для прохождения диагностики в Германии и уточнения диагноза.

К основным симптомам гастроинтестинальных стромальных опухолей относятся:

• В пищеводе
  Нарастающие жалобы при глотании по мере увеличения размеров опухоли, в результате чего возникают проблемы с приемом пищи.
• При опухоли ГИСО в желудке или двенадцатиперстной кишке
  Тошнота (часто, но не всегда), боли желудка или чувство быстрого насыщения желудка.
• В тонком кишечнике
  Запоры, «черный» стул (признак возможных кровотечений в кишечнике, вызванных опухолевыми процессами).
• Во всех случаях
  Потеря веса из-за нарушения метаболических процессов в организме. Анемия из-за скрытого кровотечения, вызванного опухолью, и поступления недостаточного количества питательных веществ, в результате чего развивается сильная слабость и общее истощение организма.

Диагностика и определение стадии опухоли

При принятии решения по тактике и методу лечения важным элементом является тщательная диагностика рака, направленная на установление точного диагноза и определение степени распространения заболевания в организме. Подробная информация по диагностике ГИСО представлена в таблице ниже:

Прогностические факторы

Самыми важными клиническими прогностическими факторами являются митотический индекс, размер опухоли и локализация первичной опухоли. Для оценки вероятности возникновения метастазов проводится различие между возможными категориями риска, которые обобщены в таблице ниже:

Методы терапии ГИСО

Оптимальная стратегия лечения рака в Германии при диагностированных гастроинтестинальных стромальных опухолях преследует две цели: местно-регионарный контроль за опухолью и профилактика/лечение отдаленных метастазов. Стратегия также зависит от стадии опухоли, прогностических факторов (гистология, митотический индекс, размер и локализация опухоли), а также от специфических для каждого отдельного пациента факторов. Приблизительный алгоритм действий представлен в схеме 1 ниже.

Активное наблюдение

Лечение маленьких гастроинтестинальных стромальных опухолей желудка (<2 см) ассоциируется — после резекции опухоли — с очень небольшой вероятностью возникновения рецидива, в связи с чем в отдельных случаях (например, возраст, коморбидность, периоперационные риски) можно рассмотреть вариант регулярного контроля и наблюдения за течением болезни (стратегия watch-and-wait). При этом важными являются условия, что опухоль не превышает 2 см, и при эндоскопическом/эндосонографическом контроле (каждые 3-6 месяцев) не наблюдается значительного роста ГИСО. Маленькие новообразования с другой локализацией (особенно в прямом кишечнике) склонны часто к рецидивам (к появлению метастазов), в связи с чем они, как правило, первично должны быть удалены хирургическим путем.

Хирургическое лечение

В зависимости от состояния опухоли и особенностей ее развития, выбирается один из вариантов операционного вмешательства.

• Хирургическое лечение первичной опухоли
  В случае, если первичная ГИСО изначально кажется резектабельной, показана первичная резекция опухоли. Как правило, при желудочной опухоли данное вмешательство проводится путем клиновидной резекции (англ. wedge resection), насколько возможно в пределах 1-2 см здоровых тканей. В случае необходимости может быть показана сегментарная резекция (тонкого или толстого кишечника) или en-bloc резекция (сальника). Как правило, лимфаденэктомия не показана, т. к. гастроинтестинальные стромальные опухоли редко метастазируют в лимфатические узлы. В случае же если R0-резекция не представляется возможной или необходима очень обширная операция, то сначала показана предоперационная (неоадъювантная) терапия препаратом Imatinib.
• Хирургическое лечение метастазов
  Данные проспективных исследований по резекции метастазов отсутствуют. Некоторые, но не все, ретроспективные исследования показали более благоприятный прогноз у пациентов, которым была проведена вторичная резекция, в основном после неоадъювантной терапии Imatinib и при хорошем ответе на проводимое лечение. В том случае, если возможна полная резекция опухоли/метастазов, то ее следует проводить в период хорошей реакции болезни на проводимую терапию (частичная ремиссия или стабильное заболевание). Однако даже при минимальном прогрессировании заболевания во время медикаментозной терапии прогноз течения заболевания значительно ухудшается, а при общем прогрессировании заболевания операция не показана из-за неблагоприятных прогнозов. Следует отметить, что медикаментозная терапия должна быть обязательно продолжена даже при полном удалении метастазов/опухоли.
• Вторичная резекция ГИСО и ее метастазов после индукционной терапии Imatinib 
  На сегодняшний момент рандомизированные проспективные исследования не показали, что резекция остаточных манифестаций опухоли после индукционной терапии Imatinib создает лучшие прогнозы течения заболевания у пациентов. Однако, ретроспективные исследования указывают на то, что вторичная резекция связана с лучшими прогнозами течения болезни в том случае, если данное хирургическое лечение в Германии проводится у пациентов, которые хорошо отвечают на терапию (регресс опухоли или стабильное заболевание), в некоторых случаях даже при фокальном прогрессировании опухоли, а также при условии, что может быть проведена R0-резекция опухоли/метастазов. При мультифокальном прогрессировании и/или заранее прогнозируемой R2-резекции элективная резекция опухоли/метастазов не показана.

Лучевая терапия

Возможными паллиативными показаниями к лучевой терапии может являться лечение редко возникающих метастазов в костях или резектабельных ГИСО неблагоприятной локализации (например, в прямом кишечнике или в пищеводе), когда заболевание не реагирует на медикаментозную терапию.

Медикаментозная терапия

В зависимости от особенностей опухоли и ее реакции на осуществляемое лечение, подбирается наиболее эффективный вариант медикаментозной терапии.

• Неоадъювантная терапия (Imatinib)
  В случае, если полная резекция первичной опухоли не представляется возможной из-за ее размера и/или локализации, то сначала показана предоперационная (неоадъювантная) терапия медикаментом Imatinib для уменьшения размера опухоли. Следует отметить, для определения прогностического фактора ответа болезни на предстоящее лечение Imatinib, важно определить генотип KIT/PDGFRA, в связи с чем клетки ГИСО исследуются на отсутствие/наличие мутации генов. При мутации PDGFRA-D842V, которая делает опухоль резистентной к Imatinib, неоадъювантная терапия не показана, та же тенденция присутствует и при опухолях KIT-Wildtyp. Во время терапии Imatinib текущий контроль проводится каждые 3-4 месяца. По достижению ремиссии показана резекция опухоли (подробная информация см. выше), как правило, в течение 6-12 месяцев.
• Адъювантная терапия (Imatinib)
  Адъювантная (послеоперационная) терапия показана пациентам с значительным риском рецидива (см. таблицу выше), в то время как пациентам, относящимся к группе с низким риском возникновения рецидива, послеоперационная медикаментозная терапия не показана. Исследования показали, что терапия Imatinib в течение 36 месяцев (в сравнении с 12 месяцами) значительно улучшает период жизни без рецидива, хотя вопрос о точной длительности адъювантной терапии все еще является темой для дальнейших научных исследований и решение принимается в случае каждого отдельного пациента. Исследование генных KIT-/PDGFRA-мутаций является важным элементом в принятии решения по адъювантной терапии. С одной стороны, определение мутаций является прогностическим фактором, а с другой стороны не все мутации равнозначно/одинаково отвечают на терапию Imatinib, именно по этой причине необходимо провести тщательный анализ клеток опухоли на наличие/отсутствие мутаций.
• Аддитивная терапия Imatinib после метастазэктомии
  После метастазэктомии у большинства пациентов при отсутствии медикаментозной терапии в течение нескольких месяцев происходит прогрессирование заболевания, в связи с чем пациентам после метастазэктомии показана терапия Imatinib. Это также касается пациентов, которые получали предоперационную терапию Imatinib и у которых не было прогрессирования ГИСО. На данный момент не существует оптимальной продолжительности такого лечения, но, как правило, терапия Imatinib продолжается до тех пор, пока не будет выявлен рецидив болезни.
• Метастазированная гастроинтестинальная стромальная опухоль
  При метастазированной ГИСО медикаментозная терапия является терапией первого выбора. Подробный алгоритм медикаментозного лечения представлен в схеме 2 ниже.

Текущий контроль

После полной резекции опухоли текущий клинический контроль, включающий КТ брюшной полости/таза, а также часто КТ грудной клетки (в зависимости от агрессивности опухоли) следует проводить каждые 3-6 месяцев в течение первых 5 лет, а затем один раз в год. Для небольших опухолей (<2 см) при необходимости можно выбрать более длительные интервалы. Следует отметить, что при длительном периоде ремиссии и при низком риске рецидива в качестве контроля можно также проводить МРТ брюшной полости для снижения уровня облучения организма. Ультразвуковое исследование в качестве текущего контроля не рекомендовано из-за его неспособности отображать перитонеальные метастазы. Гастроскопия как последующий вид контроля в настоящее время больше не рекомендована, так как частота локального рецидива после полной резекции опухоли очень низкая.

В качестве контроля при метастазированной ГИСО рекомендована КТ брюшной полости и таза (для обнаружения перитонеальных и печеночных метастазов) каждые 3-4 месяца. Как правило, рекомендуется также КТ грудной клетки для исключения или выявления пульмональных метастазов.

Где лечат ГИСО в Германии

Лечение русскоговорящих пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями осуществляется по клиническим рекомендациями онкологов клиники «Нордвест». Больница оборудована высокотехнологичным оборудованием, позволяющим быстро и точно собрать данные для постановки диагноза. С момента обращения, весь период лечения и до момента выписки каждого пациента сопровождают прямые представители клиники, менеджеры-переводчики. Наши сотрудники помогут оформить необходимые документы, решить попутно возникающие вопросы. Перед поступлением в больницу Nordwest вы можете предварительно обсудить свой диагноз с доктором с помощью видеоконсультации.