Современная терапия мерцательной аритмии без открытой операции на сердце

Коротко о главном

Катетерная абляция — современный малоинвазивный метод лечения мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий). Во время процедуры через сосудистый доступ к сердцу проводят специальные катетеры, при помощи которых создают линии воздействия, изолирующие устья лёгочных вен, предотвращающие дальнейшее распространение патологических импульсов.

В настоящее время существует несколько технологий выполнения катетерной абляции: радиочастотная (РЧА), криоабляция, лазерная абляция и импульсно-полевая абляция (Pulse Field Ablation, PFA).

Данные методы различаются физическим принципом воздействия на ткань миокарда, техническими особенностями выполнения процедуры, продолжительностью вмешательства, профилем безопасности и клинической эффективностью. В данной статье рассмотрены все эти методы, их преимущества, ограничения и сравнительная эффективность на основании современных клинических данных.

Материал подготовлен редакцией на основе рекомендаций ESC/EHRA и носит справочный характер — он не заменяет консультацию врача.

Медицинский рецензент: профессор, д.м.н. Хорст Зиверт (Prof. Dr. med. Horst Sievert) — интервенционный кардиолог и ангиолог, руководитель CardioVascular Center Frankfurt при больнице Sankt Katharinen, профессор внутренней медицины и кардиологии Университета имени Иоганна Вольфганга Гёте (Франкфурт-на-Майне). Лично выполнил более 60 000 интервенционных вмешательств, специализируется на катетерном лечении структурных заболеваний сердца, включая имплантацию клапанов. Профиль врача →

источник: создано с помощью ИИ

Что такое мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий (ФП), — это нарушение сердечного ритма, при котором электрические импульсы в предсердиях возникают быстро и хаотично. Предсердия перестают сокращаться согласованно, а желудочки в ответ начинают работать нерегулярно. Пульс при этом может быть частым, близким к норме или, реже, замедленным.

Фибрилляция предсердий может протекать в разных формах: от кратковременных приступов до длительно сохраняющейся аритмии. У одних людей она проявляется заметным сердцебиением и одышкой, у других обнаруживается случайно на плановой ЭКГ. Важно понимать: даже бессимптомная аритмия способна повышать риск инсульта и сердечной недостаточности, поэтому оценивать её опасность только по самочувствию неправильно.

Какие симптомы могут возникать:

• неровное, учащённое сердцебиение, ощущение «трепетания» или перебоев в груди;
• одышка при нагрузке или даже в покое;
• слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности;
• головокружение или предобморочное состояние;
• дискомфорт либо давящая боль в груди;
• тревога из-за непривычных ощущений в работе сердца;
• полное отсутствие жалоб — аритмию обнаруживают в рамках планового ЭКГ или холтер-мониторинга.

Когда нужна срочная помощь
Немедленно вызывайте скорую при сильной или нарастающей боли в груди, выраженной одышке, обмороке, внезапной слабости или онемении половины тела, перекосе лица, нарушении речи или зрения — эти симптомы могут говорить об инфаркте или инсульте.

Причина обычно складывается из нескольких факторов: с возрастом и на фоне хронических заболеваний меняются структура и электрические свойства ткани предсердий.

Чаще всего к ФП приводят:

• артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт;
• сердечная недостаточность и заболевания клапанов сердца;
• ожирение, сахарный диабет, синдром обструктивного апноэ сна;
• заболевания щитовидной железы и хроническая болезнь почек;
• избыточное употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни или, наоборот, экстремальные физические нагрузки;
• наследственная предрасположенность.

Иногда ФП развивается и без явного структурного заболевания сердца. Поиск и коррекция сопутствующих состояний — обязательная часть лечения в Германии: они напрямую влияют на частоту приступов и на итоговый результат абляции.

Таблица: Формы фибрилляции предсердий

Как подтверждают диагноз

Диагноз фибрилляции предсердий обычно подтверждают с помощью электрокардиограммы (ЭКГ). Если ФП возникает эпизодически, врач может назначить суточное или более длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру, чтобы зафиксировать аритмию во время приступа. Уведомления от смарт-часов или фитнес-браслета для постановки диагноза или начала лечения недостаточно.

Виды обследований:

• ЭКГ — базовое исследование, позволяющее увидеть характерный нерегулярный ритм;
• Холтеровское мониторирование — запись ЭКГ на протяжении 24–72 часов, а при более редких эпизодах — дольше;
• Длительное мониторирование — наружные регистраторы или имплантируемый монитор при редких, трудноуловимых симптомах;
• Эхокардиография — оценивает размеры камер сердца, работу желудочков и состояние клапанов;
• Анализы крови — общий анализ, электролиты, функция почек, печени и щитовидной железы.

Современный подход к лечению: схема AF-CARE (ESC 2024)

Актуальные европейские рекомендации описывают лечение ФП через четыре взаимосвязанных направления:

• C (Comorbidities) — выявление и коррекция сопутствующих заболеваний и факторов риска;
• A (Avoid stroke) — профилактика инсульта и других тромбоэмболических осложнений;
• R (Reduce symptoms) — уменьшение симптомов за счёт контроля частоты сердечных сокращений или восстановления ритма;
• E (Evaluation) — регулярная оценка результатов лечения и пересмотр терапии по мере необходимости.

Профилактика инсульта и прием антикоагулянтов

При ФП кровь может застаиваться в левом предсердии, особенно в его ушке, и формировать тромб. Для оценки риска врач учитывает возраст, перенесённый инсульт, артериальную гипертензию, диабет, сердечную недостаточность и сосудистые заболевания. При достаточно высоком риске назначаются антикоагулянты.

Важно понимать, что абляция направлена на устранение аритмии и восстановление нормального ритма сердца, однако сама по себе она не исключает риск инсульта. Поэтому вопрос о продолжении или отмене антикоагулянтной терапии врач решает индивидуально — с учётом общего риска тромбоэмболических осложнений, а не только на основании того, удалось ли восстановить синусовый ритм.

Что такое изоляция лёгочных вен

У большинства пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий приступы аритмии запускаются патологическими электрическими импульсами, возникающими преимущественно в области устьев лёгочных вен. Поэтому основная цель катетерной абляции — электрически изолировать лёгочные вены от ткани левого предсердия и тем самым предотвратить запуск новых эпизодов аритмии. Во время изоляции врач создаёт замкнутую линию воздействия вокруг устьев этих вен: обработанная ткань перестаёт проводить электрический сигнал и работает как барьер, не позволяющий импульсам достигать предсердия.

Сами лёгочные вены при этом не перекрывают и не удаляют — кровоток по ним сохраняется в полном объёме. Воздействие затрагивает лишь небольшой участок сердечной ткани вокруг устьев вен. Изоляция лёгочных вен — основа подавляющего большинства современных процедур катетерной абляции при ФП.

Кому может быть рекомендована катетерная абляция

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC, 2024), при симптомной пароксизмальной фибрилляции предсердий катетерная абляция в большинстве может рассматриваться в качестве первой линии терапии. Решение о проведении процедуры принимается совместно врачом и пациентом с учетом ожидаемой пользы, возможных рисков и предпочтений пациента.

При персистирующей форме фибрилляции предсердий абляцию обычно рекомендуют в случаях, когда антиаритмические препараты не обеспечивают достаточного эффекта, плохо переносятся или имеются противопоказания к их применению.

Таблица: Методы изоляции лёгочных вен

Импульсно-полевая абляция (PFA): как это работает

PFA использует серию очень коротких электрических импульсов высокого напряжения. Они создают локальное электрическое поле и открывают микроскопические поры в мембранах клеток сердечной мышцы. Если воздействие достаточно сильное, мембраны не восстанавливаются, и обработанные клетки постепенно перестают проводить патологические импульсы — этот процесс называется необратимой электропорацией.

В рандомизированном исследовании ADVENT у пациентов с симптомной пароксизмальной ФП, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной, PFA не уступала радиочастотной и криобаллонной абляции по эффективности при наблюдении в течение одного года. При этом благодаря тканеселективному механизму действия метод PFA отличается нетермическим механизмом воздействия, что потенциально снижает риск некоторых повреждений окружающих структур, характерных для термической абляции. При этом крупные сравнительные исследования подтверждают сопоставимый общий профиль эффективности и безопасности, а преимущества PFA в отношении отдельных осложнений продолжают изучаться.

Общие риски и возможные осложнения при вышеперечисленных методах абляции

Катетерная абляция относится к малоинвазивным процедурам, но проводится внутри сердца и не лишена рисков:

• кровотечение, гематома или повреждение сосуда в месте пункции;
• скопление жидкости вокруг сердца (тампонада);
• инсульт или другая тромбоэмболия;
• повреждение диафрагмального нерва, сужение лёгочной вены;
• повреждение пищевода — редкое, но серьёзное осложнение термических методов воздействия;
• спазм коронарной артерии, нарушения ритма, инфекция или реакция на контрастное вещество.

Конкретный набор рисков зависит от выбранного метода абляции, анатомии сердца пациента и сопутствующих заболеваний — это всегда обсуждается индивидуально до процедуры.

Видео: Мнение медицинского рецензента профессора, д.м.н. Хорста Зиверта

Главное о катетерной абляции при ФП:

• Катетерная абляция — малоинвазивный метод контроля ритма при мерцательной аритмии, без вскрытия грудной клетки;
• В основе большинства процедур лежит изоляция лёгочных вен — создание электрического барьера вокруг их устьев;
• РЧА, криобаллонная и импульсно-полевая (PFA) абляция — разные технологии с сопоставимой эффективностью, выбор индивидуален;
• Абляция уменьшает симптомы аритмии, но не заменяет отдельное решение об антикоагулянтной терапии для профилактики инсульта;
• Показания, метод процедуры и дальнейшее ведение всегда определяет кардиолог-аритмолог на основании полного обследования.

Источники и дата медицинской проверки:

• ESC/EACTS. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal. 2024;45(36):3314–3414. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae176
• Tzeis S. et al. 2024 EHRA/HRS/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace. 2024.
• ACC/AHA/ACCP/HRS. 2023 Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2024;83:109–279.
• Kühne M. et al. Pulsed field ablation for the interventional treatment of atrial fibrillation: international scientific statement. Europace. 2026;28(6):euag080.
• Reddy V.Y. et al. Pulsed Field or Conventional Thermal Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation (ADVENT). N Engl J Med. 2023.
• Профиль врача: профессор Хорст Зиверт, кардиолог — phsmed.de
• Дата медицинской проверки: август 2026.

Вопросы и ответы