Современные методы лечения аденомы предстательной железы

Источник: iStockphoto
Предстательная железа состоит из большого числа тубулоальвеолярных желез. Её вес составляет около 20 г. Она развивается в пубертатном периоде одновременно с яичками, составляя функционально единую органную систему. Под влиянием возрастных изменений гормонального профиля более чем у 50% мужчин старше 50 лет возникает доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Пусковым фактором является изменение отношения эстрогены/андрогены в стареющем мужском организме («Klimakterium virile»). На этой почве возникает внутрижелезестый рост. В дополнение к этому провоцируется возникновение рака предстательной железы во «внешней железе». Для дифференциации носителя аденомы от больных с её клиническим проявлением принимаются во внимание такие симптомы как:
- ослабление струи мочи;
- удлинение периода мочеиспускания;
- никтурия;
- наличие остаточной мочи;
- рецидивирующие инфекции мочевых путей;
- при далеко зашедшем процессе — острая задержка мочи, явления застоя с развитием постренальной недостаточности почек.
Лечение аденомы предстательной железы (доброкачественный синдром предстательной железы, доброкачественная гиперплазия периуретральных желез предстательной железы) в последние годы значительно изменилось. При использовании медикаментозных форм терапии (альфа-адреноблокаторы и блокаторы 5 альфа-редуктазы), после временного уменьшения объёма оперативной терапии, выявляется в конечном итоге тенденция с увеличением возраста пациента к увеличению объёма предстательной железы к моменту проведения операции. Наряду с трансуретральной электрорезекцией предстательной жедезы (ТУР) как «золотого стандарта» при лечении аденомы предстательной железы в последние годы стали интенсивно использоваться минимально-инвазивные методы, причём на первое место следует поставить лазерную терапию. Целью оперативно/инструментального вмешательства является удаление гиперпластических и обструктивных тканей типа «фруктовой мякоти» что позволяет улучшить мочеиспускание.
В целом оперативное лечение при доброкачественной гиперплазии предстательной железы показано мужчинам со средней и тяжёлой степенью нарушения мочеиспускания. На переднем плане при установлении показаний стоят субъективные жалобы и объективный характер кривой мочеиспускания (уплощение, удлинение), а также возникновение остаточной мочи. По мере увеличения количества осложнений таких как: камни мочевого пузыря, рецидивирующая задержка мочи, а также почечная недостаточность на почве обструкции, возникает срочная необходимость в проведении оперативного вмешательства.
Определённую помощь при установке объективных показаний к операции может оказать международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS) и стандартизованная оценка показателя качества жизни больного в баллах («Quality of life due to urinal problems»). Их использование необходимо перед началом любой терапии, даже медикаментозной.
Наиболее распространённые оперативные вмешательства при аденоме предстательной железы
В клинике урологу предоставляется множество методов оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, которые различаются своими осложнениями и эффективностью. Это касается не только послеоперационного периода, но и длительности наблюдения за пациентом.
Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР)

Источник: собственность компании
Обычная трансуретральная электрорезекция предстательной железы (ТУР) и посегодняшний день является стандартным методом выбора при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Ценность этого метода доказана хорошо документированными отдалёнными результатами. Эффективность заключается в улучшении как субъективных, так и объективных симптомов мочеиспускания, что также было подтверждено в большом количестве публикаций как до, так и после вмешательства на основе уродинамических иследований. Частота повторных вмешательств составляет 5–6 %. IPSS уменьшается на 15–20 баллов. Максимальная скорость потока мочи также улучшается.
Число осложнений, связанных с этим вмешательством, незначительно. После введения новых высокочастотных генераторов с улучшенным коагуляционным эффектом, необходимость в послеоперационных трансфузиях в рамках процесса резекции может достигнуть цифры менее 1%. При изучении американских исследований в отношении результатов ТУР можно придти к выводу, что в Германии, по сравнению с США, средний вес резицированных тканей больше, и в результате частота повторных вмешательств у этих больных существенно ниже.
Наряду с периоперационным кровотечением возникновение ТУР-синдрома — развитие синдрома «водной интоксикации» организма — играет незначительную роль, особенно, после введения модифицированных вмешательств (ТУР с низким давлением) в руках опытных специалистов.
К числу поздних осложнений после ТУР, о которых следует упомянуть, относятся:
- развитие стриктуры уретры и склероз шейки мочевого пузыря (7%);
- в течении продолжительного периода наблюдаются рецидивы выраженной гематурии (6%);
- временное недержание мочи (<3%);
- временные жалобы со стороны мочеиспускания (15%).
До операции с больным должна проводиться беседа в отношении большой вероятности развития ретроградной эйякуляции (65%). Однако новые модификации резекционной техники позволяют значительно уменьшить объём этих осложнений. Нарушение эрекции после операции наблюдается приблизительно у 10% больных, причём дооперационная частота эрективных дисфункций в литературе не приводится. Эрекционные нарушения и ТУР с патофизиологической точки зрения не имеют ничего общего и только в крайнем случае об этом можно подумать при рассечении капсулы и вовлечении в процесс резекции нейрососудистого пучка. Смертность при этом вмешательстве менее 0,25%.
Другой вариант — трансуретральная инцизия предстательной железы (ТУИП), которую некоторые специалисты проводят у молодых больных при объёме предстательной железы менее 30 мл. Этот метод хоть и упоминается в инструкции Немецкого урологического общества, применяется очень редко, также как трансуретральная вапоризация предстательной железы (ТУВП). Это связано, в первую очередь, с повышенной вероятностью повторного хирургического вмешательства.
Открытые методы оперативного лечения
Открытая энуклеация аденомы в варианте по Фрейеру (трансвезикальный доступ) и операции по Миллину (экстравезикальный доступ) сегодня используются редко и только при больших размерах предстательной железы (в нашей клинике от, примерно, 100 г). Несмотря на такое преимущество, как одновременное устранение сопутствующих заболеваний — паховых грыж, дивертикул мочевого пузыря и камней пузыря — эти вмешательства отошли на второй план в связи с высокой инвазивностью, а также хорошими знаниями пациентов проблемы и, связанных с этим, ранними выявлениями нарушений мочеиспускания.
Трансуретральная микроволновая термотерапия (ТUМТ) и трансуретральная игловая аблация (TUNA)
Оба метода принадлежат к редким вмешательствам, поскольку они связаны с микроволновой энергией и радиочастотными волнами. Оба метода включают гипертермию — нагрев предстательной железы до 75°C. Преимуществом является низкая инвазивность. Однако при сравнении с обычной резекцией предстательной железы, послеоперационные нарушения опорожнения мочевого пузыря и задержка мочи встречаются чаще и требуют более длительного пребывания мочевого катетера. Эффективность, по сравнению с ТУР, незначительна и определенность результатов ещё неизвестна.
Гольмиевая — лазерная энуклеация предстательной железы (HOLEP)
При использовании метода HOLEP аденома предстательной железы удаляется трансуретрально с помощью лазера. Послеоперационный результат соответствует в широком смысле этого слова открытой аденомэктомии. Выпадающие большие фрагменты тканей должны с помощью так называемого морцеллятора измельчаться и отсасываться в мочевом пузыре, причём также, как и при проведении ТУР, эти фрагменты лучше поддаются гистологическому исследованию из-за отсутствия термических повреждений. Однако преимущество получения гистологических препаратов этим методом, по сравнению, например, с КТР-лазерной вапоризацией является относительным, так как удаляется обструктивная часть аденомы, а возможный сопутствующий рак развивается в области капсулы.
Во многих статьях новозеландских хирургов указывается, что Holmium-YAG-удаление предстательной железы также эффективно, как и её резекция, а время операции значительно удлиняется. Операция HOLEP известна давно, но в Германии широко не применяется. Это связано с тем, что эффективность данного метода даже по сравнению с нижеупомянутым Green Light Laserung достаточно не изучена.
КТР-лазерная вапоризация предстательной железы — Green Light Laser

Источник: KHNW
Калиумтитанюльфосфат (КТP)-лазерная вапоризация предстательной железы была введена несколько лет назад в Германии. В отличие от вышеназванного HOLEP ткани с помощью лазерной энергии испаряются, а не удаляются. Из-за более высокой эффективности этого метода, а также длины лазерных волн достигается максимальная абсорбция гемоглобина, особенно, в зонах хорошего кровоснабжения тканей предстательной железы.
При сравнении со старым методом вапоризации и его относительно плохими результатами, здесь достигается обширное устранение тканей предстательной железы. Другие лазерные методы на основании низкой способности к удалению тканей в настоящее время практически оставлены. Преимущества КТP-лазера состоят в том, что частота осложнений значительно уменьшена за счёт небольшой потери крови при оптимальной тепловой коагуляции сосудов и отсутствии нагрузки в связи с развитием ТУР-синдрома по сравнению со всеми другими вмешательствами, особенно ТУР.
КТP-лазер может применяться у всех больных и, прежде всего у лиц, получающих антикоагуляторное лечение, например, производные кумарина или блокаторы агрегации тромбоцитов. К числу недостатков относится отсутствие гистологического материала, что сегодня является обязательным требованием при проведении ранней биопсии у больных с высоким уровнем ПСА. Эта биопсия при наличии соответствующего подозрения должна быть проведена до операции. Из нашего опыта, с начала 2006 года мы полагаем, что «Green Light Laserung» является эффективным методом для лечения синдрома предстательной железы, прежде всего, у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями. Лимитирующим фактором является величина предстательной железы. Чем больше железа, тем больше времени требуется на операцию. На большой серии операций было доказано, что частота повторных операций из-за персистирующих обструкций с нарушением мочеиспускания через 12 месяцев достигает 8%.
Итог
Если у больного из-за небольших осложнений после медикаментозной терапии альфа-адреноблокаторами, блокаторами 5 альфа-редуктазы остаются симптомы заболевания, в этом случае предлагается высокоэффективное оперативное лечение. При наличии у больного только этого заболевания, выбирается метод ТУР. При наличии сопутствующих заболеваний и отсутствия положительного результата медикаментозной терапии рекомендуется использовать эффективный минимально-инвазивный метод КТР-лазерной вапоризации.
Клиника урологии и детской урологии, «Нордвест» Клиника, Франкфурт на Майне.