Современные методы лечения аденомы предстательной железы

Предстательная железа состоит из большого числа тубулоальвеолярных желез. Её вес составляет около 20 г., она развивается в пубертатном периоде одновременно с яичками, составляя функционально единую органную систему. Под влиянием возрастных изменений гормонального профиля более чем у 50% мужчин старше 50 лет возникает доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Пусковым фактором является изменение отношения эстрогены/андрогены в стареющем мужском организме («Klimakterium virile»). На этой почве возникает внутрижелезестый рост. В дополнение к этому провоцируется возникновение рака предстательной железы во «внешней железе». Для дифференциации носителя аденомы от больных с её клиническим проявлением принимаются во внимание такие симптомы как: ослабление струи мочи, удлинение периода мочеиспускания, никтурия, наличие остаточной мочи, рецидивирующие инфекции мочевых путей, а при далеко зашедшем процессе - острая задержка мочи и явления застоя с развитием постренальной недостаточности почек.

Лечение аденомы предстательной железы (доброкачественный синдром предстательной железы, доброкачественная гиперплазия периуретральных желез предстательной железы) в последние годы значительно изменилось. При использовании медикаментозных форм терапии (альфа-адреноблокаторы и блокаторы 5 альфа-редуктазы), после временного уменьшения объёма оперативной терапии, выявляется в конечном итоге тенденция с увеличением возраста пациента к увеличению объёма предстательной железы к моменту проведения операции. Наряду с трансуретральной электрорезекцией предстательной жедезы (ТУР) как "золотого стандарта" при лечении аденомы предстательной железы в последние годы стали интенсивно использоваться минимально-инвазивные методы лечения, причём на первое место следует поставить лазерную терапию. Целью оперативно/инструментального вмешательства является удаление гиперпластических иобструктивных тканей типа «фруктовой мякоти» что позволяет улучшить мочеиспускание.

В целом оперативное лечение при доброкачественной гиперплазии предстательной железы показано мужчинам со средней и тяжёлой степенью нарушения мочеиспускания. На переднем плане при установлении показаний стоят субъективные жалобы и объективный характер кривой мочеиспускания (уплощение, удлинение), а также возникновение остаточной мочи. По мере увеличения количества осложнений таких как: камни мочевого пузыря, рецидивирующая задержка мочи, а также почечная недостаточность на почве обструкции возникает срочная необходимость в проведении оперативного вмешательства. Определённую помощь при установке объективных показаний к операции может оказать международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS) и стандартизованная оценка показателя качества жизни больного в баллах («Quality of life due to urinal problems»). Их использование необходимо перед началом любой терапии, даже медикаментозной.

Далее приводятся в краткой форме наиболее распространённые оперативные вмешательства при аденоме предстательной железы:

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР)
Обычная трансуретральная электрорезекция предстательной железы (ТУР) и посегодняшний день является стандартным методом выбора при доброкачественнойгиперплазии предстательной железы. Ценность этого метода доказана хорошодокументированными отдалёнными результатами. Эффективность заключается в улучшении как субъективных, так и объективных симптомов мочеиспускания, что также было подтверждено в большом количестве публикаций как до, так и после вмешательства на основе уродинамических иследований. Частота повторных вмешательств составляет 5-6 %. IPSS уменьшается на 15-20 баллов. Максимальная скорость потока мочи также улучшается.

Число осложнений связанных с этим вмешательством незначительно. После введения новых высокочастотных генераторов с улучшенным коагуляционным эффектом, необходимость в послеоперационных трансфузиях в рамках процесса резекции может достигнуть цифры менее 1%. При изучении американских исследований в отношении результатов ТУР можно придти к выводу, что в Германии по сравнению с США средний вес резицированных тканей больше и в результате частота повторных вмешательств уэтих больных существенно ниже.

Наряду с периоперационным кровотечением возникновение ТУР- синдрома — развитие синдрома «водной интоксикации» организма играет незначительную роль, особенно после введения модифицированных вмешательств (ТУР с низким давлением) в руках опытных специалистов.

К числу поздних осложнений после ТУР, о которых следует упомянуть относятся: развитие стриктуры уретры и склероз шейки мочевого пузыря (7%), в течении продолжительного периода наблюдаются рецидивы выраженной гематурии (6%), временное недержание мочи (<3%), а также временные жалобы со стороны мочеиспускания (15%). До операции с больным должна проводиться беседа в отношении большой вероятности развития ретроградной эйякуляции (65%). Однако, новые модификации резекционной техники позволяют значительно уменьшить объём этих осложнений. Нарушение эрекции после операции наблюдается приблизительно у 10% больных, причём дооперационная частота эрективных дисфункций в литературе не приводится. Эрекционные нарушения и ТУР с патофизиологической точки зрения не имеют ничего общего и только в крайнем случае об этом можно подумать при рассечении капсулы и вовлечении в процесс резекции нейрососудистого пучка. Смертность при этом вмешательстве менее 0,25%.

Другой вариант- трансуретральная инцизия предстательной железы (ТУИП), которую некоторые специалисты проводят у молодых больных при объёме предстательной железы менее 30 мл. Этот метод хоть и упоминается в инструкции Немецкого урологического общества, применяется очень редко, также как трансуретральная вапоризация предстательной железы (ТУВП). Это связано в первую очередь с повышенной вероятностью повторного хирургического вмешательства.

Открытые методы оперативного лечения
Открытая энуклеация аденомы в варианте по Фрейеру (трансвезикальный доступ) и операции по Миллину (экстравезикальный доступ) сегодня используются редко и только при больших размерах предстательной железы (в нашей клинике от примерно 100 г.). Несмотря на такое преимущество, как одновременное устранение сопутствующих заболеваний - паховые грыжи, дивертикул мочевого пузыря и камни пузыря, эти вмешательства отошли на второй план в связи с высокой инвазивностью, а также хорошими знаниями пациентов проблемы и связанные с этим ранние выявления нарушения мочеиспускания.

Трансуретральная микроволновая термотерапия (ТUМТ), трансуретральная игловая аблация (TUNA). Оба метода принадлежат к редким вмешательствам, поскольку они связаны с микроволновой энергией и радиочастотными волнами. Оба метода включают гипертермию (нагрев предстательной железы до 75°C). Преимуществом является низкая инвазивность. Однако, при сравнении с обычной резекцией предстательной железы, послеоперационные нарушения опорожнения мочевого пузыря и задержка мочи встречаются чаще и требуют более длительного пребывания мочевого катетера. Эффективность по сравнению с ТУР незначительна и определенность результатов ещё неизвестна.

Гольмиевая - лазерная энуклеация предстательной железы (HOLEP). При использовании метода HOLEP аденома предстательной железы удаляется трансуретрально с помощью лазера. Послеоперационный результат соответствует в широком смысле этого слова открытой аденомэктомии. Выпадающие большие фрагменты тканей должны с помощью так называемого морцеллятора измельчаться и отсасываться в мочевом пузыре, причём также как и при проведении ТУР эти фрагменты лучше поддаются гистологическому исследованию из-за отсутствия термических повреждений. Однако, преимущество получения гистологических препаратов этим методом по сравнению, например, с КТР-лазерной вапоризацией является относительным, т.к. удаляется обструктивная часть аденомы, а возможный сопутствующий рак развивается в области капсулы.

Во многих статьях новозеландских хирургов указывается, что Holmium-YAG-удаление предстательной железы, также эффективно, как и её резекция, а время операции значительно удлиняется. Операция HOLEP известна давно, но в Германии широко не применяется. Это связано с тем, что эффективность данного метода даже по сравнению с нижеупомянутым "Green Light Laserung" достаточно не изучена.

КТР-лазерная вапоризация предстательной железы. "Green Light Laser". Калиумтитанюльфосфат (КТP)-лазерная вапоризация предстательной железы была введена несколько лет назад в Германии. В отличие от вышеназванного HOLEP ткани спомощью лазерной энергии испаряются, а не удаляются. Из-за более высокой эффективности этого метода, а также длины лазерных волн достигается максимальная абсорбция гемоглобина, особенно 

в зонах хорошего кровоснабжения тканей предстательной железы. При сравнении со старым методом вапоризации и его относительно плохими результатами здесь достигается обширное устранение тканей предстательной железы. Другие лазерные методы на основании низкой способности к удалению тканей в настоящее время практически оставлены. Преимущества КТP-лазера состоят в том, что частота осложнений значительно уменьшена за счёт небольшой потери крови при оптимальной тепловой коагуляции сосудов и отсутствии нагрузки в связи с развитием ТУР-синдрома по сравнению со всеми другими вмешательствами, особенно ТУР. КТP-лазер может применяться у всех больных и прежде всего у лиц, получающих антикоагуляторное лечение, например, производные кумарина или блокаторы агрегации тромбоцитов. К числу недостатков относится отсутствие гистологического материала, что сегодня является обязательным требованием при проведении ранней биопсии у больных с высоким уровнем ПСА. Эта биопсия при наличии соответствующего подозрения должна быть проведена до операции. Из нашего опыта с начала 2006 года мы полагаем, что «Green Light Laserung» является эффективным методом для лечения синдрома предстательной железы, прежде всего у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями. Лимитирующим фактором является величина предстательной железы. Чем больше железа, тем больше времени требуется на операцию. На большой серии операций было доказано,что частота повторных операций из-за персистирующих обструкций с нарушением мочеиспускания через 12 месяцев достигает 8 %.

Итог
В клинике урологу предоставляется множество методов оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, которые различаются своими осложнениями и эффективностью. Это касается не только послеоперационного периода, но и длительности наблюдения за пациентом.

В случае, если у больного из-за небольших осложнений после медикаментозной терапии альфа-адреноблокаторами, блокаторами 5 альфа-редуктазы остаются симптомы заболевания, в этом случае предлагается высокоэффективное оперативное лечение. При наличии у больного только этого заболевания, выбирается метод ТУР. При наличии сопутствующих заболеваний и отсутствия положительного результата медикаментозной терапии рекомендуется использовать эффективный минимально-инвазивный метод КТР-лазерной вапоризации.

Клиника урологии и детской урологии, Нордвест Клиника, Франкфурт на Майне.

Читайте также: лечение гиперплазии простаты паром