Ульрих К. Витч, уролог-онколог, хирург-уролог

Заместитель главного врача Клиники взрослой и детской урологии.

Подробнее о специалисте →

Ренальная анемия при хронической болезни почек: почему падает гемоглобин и как лечат в Германии

Коротко о главном

У взрослых анемию обычно диагностируют при гемоглобине ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин. Но низкий гемоглобин у человека с хронической болезнью почек (ХБП) ещё не означает, что виноваты только почки: врач должен оценить железо, исключить кровопотерю и другие причины. Лечение в Германии подбирают по симптомам, анализам, стадии ХБП и индивидуальным рискам.

Материал подготовлен редакцией Phoenix Service

Медицинский рецензент: доктор медицинских наук Ульрих К. Витч — известный немецкий уролог, много лет занимавший пост заместителя главного врача Клиники взрослой и детской урологии больницы Нордвест во Франкфурте-на-Майне. Сегодня также руководит частной урологической клиникой, занимается малоинвазивной и реконструктивной урологией и входит в профессиональные урологические общества, включая EAU и AUA. В числе его публикаций работы по экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии мочевых камней.

Дата публикации и медицинской проверки: август 2026 года.

источник: создано с помощью ИИ

Что такое ренальная анемия

Ренальная анемия — это снижение гемоглобина, связанное с хронической болезнью почек (ХБП). Гемоглобин находится в эритроцитах и переносит кислород. Когда его мало, ткани получают меньше кислорода, а сердцу и лёгким приходится работать интенсивнее. Поэтому человек быстрее устаёт и хуже переносит привычную нагрузку.

Важная деталь: «анемия при ХБП» не всегда означает «анемия только из-за ХБП». У одного пациента могут одновременно быть дефицит железа, хроническое воспаление, незаметная кровопотеря, недостаток витамина B12 или фолиевой кислоты. Иногда причина вообще не связана с почками. В этом и состоит задача диагностики в Германии — не просто увидеть низкую цифру, а понять, почему она снизилась.

Почему при болезни почек снижается гемоглобин

Одна из главных причин снижения гемоглобина — недостаточный ответ эритропоэтина, который вырабатывается преимущественно в почках и даёт костному мозгу сигнал создавать эритроциты. Как поясняет NIDDK, повреждённые почки вырабатывают меньше эритропоэтина, поэтому организм создаёт меньше эритроцитов.

Но обычно действует не один механизм, а сразу несколько: 

• Хроническое воспаление
  На фоне хронического воспаления железо хуже всасывается и хуже выходит из запасов. Формально ферритин может быть нормальным или повышенным, а для кроветворения железа всё равно не хватает.
• Кровотечения
  Железо теряется при желудочно-кишечном кровотечении, обильных менструациях, частых заборах крови и во время гемодиализа.
• Хроническая болезнь почек
  При выраженной ХБП эритроциты живут меньше, а уремическая среда мешает костному мозгу нормально отвечать на стимуляцию.
• Другие механизмы воздействия
  На гемоглобин также влияют инфекции, дефицит B12 и фолатов, гиперпаратиреоз, заболевания костного мозга и некоторые лекарства.

Почему это важно. Если сразу назначить препарат эритропоэтина и не заметить кровопотерю или дефицит железа, лечение может оказаться слабым или небезопасным. Поэтому поиск обратимых причин — не формальность, а первый этап терапии.

Какие симптомы нельзя списывать на обычную усталость

Ренальная анемия часто развивается медленно. Организм успевает частично приспособиться, поэтому человек может долго не связывать самочувствие с гемоглобином. Кроме того, те же жалобы встречаются при самой ХБП, сердечной недостаточности, инфекции и побочных эффектах лекарств:

• усталость, слабость, сонливость и снижение работоспособности;
• одышка при ходьбе или подъёме по лестнице;
• головокружение, головная боль, трудности с концентрацией;
• бледность кожи и слизистых оболочек;
• учащённое или нерегулярное сердцебиение;
• зябкость и заметное снижение выносливости.

Когда нужна срочная помощь
Боль или давление в груди, выраженная одышка в покое, обморок, внезапная слабость с нарушением речи или движений, признаки активного кровотечения и чёрный стул требуют неотложной медицинской оценки. Не пытайтесь объяснить такие симптомы только «низким гемоглобином».

Как диагностируют ренальную анемию

По рекомендациям KDIGO 2026, базовая проверка включает общий анализ крови, ретикулоциты, ферритин и насыщение трансферрина железом (TSAT). Эти показатели отвечают на разные вопросы, поэтому один анализ не заменяет остальные.

Таблица: показатели дифференциальной диагностики ренальной анемии

Референсные интервалы и единицы измерения могут различаться между лабораториями. Сравнивать результаты лучше по оригинальным бланкам и в динамике.

Что означают ферритин и TSAT

Ферритин приблизительно отражает запасы железа, но одновременно повышается при воспалении. TSAT показывает, какая часть трансферрина несёт железо, доступное костному мозгу прямо сейчас. Поэтому высокий или нормальный ферритин не всегда означает, что железа достаточно для кроветворения.

Пороговые сочетания ферритина и TSAT для начала лечения различаются у пациентов без диализа, на перитонеальном диализе и на гемодиализе. Эти цифры нужны врачу для принятия решения, но не подходят для самостоятельного назначения препаратов.

Как выбирают лечение

Цель лечения — не добиться «идеальной» цифры любой ценой, а уменьшить симптомы, вернуть переносимость нагрузки и по возможности избежать переливаний. Врач учитывает динамику гемоглобина, показатели железа, вид диализа, давление, риск инсульта и тромбоза, онкологический анамнез, планы на трансплантацию и предпочтения пациента.

Таблица: варианты лечения ренальной анемии

Коррекция дефицита железа

Вне гемодиализа врач может выбрать таблетки или внутривенное железо. На решение влияют выраженность дефицита, переносимость, ответ на предыдущую терапию, воспаление и необходимость быстро восполнить железо. На гемодиализе внутривенный путь используют чаще.

Во время лечения контролируют гемоглобин, ферритин и TSAT. При активной системной инфекции железотерапию обычно приостанавливают. Самостоятельно повышать дозу не стоит: избыток железа не заставит костный мозг работать быстрее и может причинить вред.

Стимуляторы эритропоэза

Стимуляторы эритропоэза (ЭСА) действуют подобно естественному эритропоэтину. Их обсуждают после того, как врач оценил железо и устранил другие обратимые причины. У взрослых без диализа решение часто индивидуализируют при гемоглобине примерно 85–100 г/л; у пациентов на гемодиализе — примерно при 90–100 г/л. Важны не только цифры, но и симптомы и риски конкретного человека.

На фоне ЭСА не стремятся вернуть гемоглобин к обычной норме здорового человека. KDIGO 2026 рекомендует поддерживать его ниже 115 г/л, поскольку более высокие цели связаны с риском инсульта, тромботических осложнений и повышения давления.

Пероральные HIF-PHI

Ингибиторы пролилгидроксилазы фактора, индуцируемого гипоксией (HIF-PHI), усиливают естественный ответ организма на нехватку кислорода и принимаются внутрь. По данным EMA, в Европейском союзе роксадустат зарегистрирован для лечения симптоматической анемии, связанной с ХБП, у взрослых. Это не универсальная «таблетка вместо уколов»: препарат выбирают с учётом противопоказаний, сосудистых и онкологических рисков и лекарственных взаимодействий.

Переливание эритроцитов

Переливание действует быстро, но временно и не устраняет причину анемии. Решение принимают по состоянию пациента и симптомам, а не по одной цифре гемоглобина. У кандидатов на трансплантацию почки переливаний по возможности избегают: после них могут образоваться антитела, которые усложнят подбор донорского органа.

Лечение причины, а не только показателя

Если сохраняется кровопотеря, инфекция, недостаточно эффективен диализ или не восполнен дефицит B12, одна антианемическая терапия проблему не решит. Поэтому нефролог может направить пациента к гастроэнтерологу, гинекологу, гематологу или другому специалисту. Питание тоже обсуждают индивидуально: продукты, богатые железом, иногда содержат много калия, фосфора или белка, что важно при ХБП.

Как может проходить обследование и лечение в Германии

Обычно путь начинается не с повторения всех анализов, а с разбора уже имеющихся документов. Нефролог оценивает, действительно ли анемия связана с почками, насколько полно обследован обмен железа и почему предыдущая терапия помогла недостаточно или вызвала нежелательные эффекты.

Алгоритм предварительной оценки состояния пациента: 

• предварительный просмотр выписок, анализов в динамике, списка препаратов и сведений о диализе;
• консультация нефролога;
• при нетипичной картине — подключение гематолога, гастроэнтеролога, кардиолога или другого специалиста;
• обсуждение вариантов лечения и их рисков с учётом уже получаемой терапии;
• письменный план: какие анализы повторить, когда оценивать эффект и при каких изменениях связаться с врачом раньше.

Что подготовить к консультации:

• последние выписки и перечень диагнозов;
• общий анализ крови в динамике и ретикулоциты;
• ферритин и TSAT, по возможности СРБ;
• креатинин, расчётную СКФ, мочевину и результаты анализа мочи;
• список лекарств с дозировками, включая железо и ЭСА;
• для пациента на диализе — вид и режим диализа, сведения о сосудистом доступе и недавних осложнениях.

Полезный совет. Если анализы сделаны в разных лабораториях, отправьте оригинальные бланки с датами, единицами измерения и референсными интервалами. Так врачу легче корректно оценить динамику.

Сколько стоит диагностика и лечение

Универсальной цены нет. Стоимость зависит от того, какие обследования уже выполнены, нужны ли дополнительные специалисты, какой препарат выбран, где он вводится и как долго требуется наблюдение. Поэтому цена одной инъекции мало что говорит о полной стоимости лечения. Предварительную смету разумно составлять после медицинской оценки документов.

Когда имеет смысл запросить второе мнение

Повторная оценка полезна, если гемоглобин продолжает снижаться, лечение переносится плохо, эффект быстро исчезает или причина анемии остаётся неясной. Чем полнее динамика анализов и список предыдущих назначений, тем конкретнее будет заключение по результатам онлайн-консультации.

Вопросы и ответы