Терапевтические концепции и инновационные хирургические методы лечения лимфедемы: интервью с экспертом

Хроническая лимфедема — неизлечимое симптоматическое заболевание, которое существенно ограничивает качество жизни пациентов, а на последних стадиях вызывает тяжелые функциональные расстройства и даже может привести к развитию злокачественных опухолей в пораженной области.

Для людей, страдающих лимфедемой, летние месяцы являются особенно стрессовыми, поскольку жара может привести к усилению отеков и дискомфорта.

Мы обсудили эту тему с профессором, доктором медицинских наук К. Хирше.

Будучи пластическим хирургом, он является экспертом в области лимфатической хирургии и хирургии хронической лимфедемы, а также директором Клиники пластической реконструктивной микрохирургии во Франкфурте-на-Майне, которая также является академической учебной больницей Франкфуртского университета имени Гёте. Профессор объясняет, как развивается лимфедема, кто ею страдает и какие терапевтические концепции и инновационные хирургические методы доступны сегодня для современного лечения в Германии.

Что такое лимфедема и почему она может возникнуть?

Лимфедема — это скопление лимфатической, богатой белком жидкости, обычно в конечностях, но также в области половых органов или живота, в зависимости от места повреждения лимфатической системы. Она может быть врожденной, но чаще возникает хронически после операции по удалению раковых опухолей и лимфатических узлов на руках и ногах. Некоторые пациенты также страдают лимфедемой после несчастного случая, которая может частично регрессировать.

В западных странах основной причиной заболевания является лечение опухолей, тогда как на глобальном уровне наиболее распространенной причиной хронической лимфедемы являются инфекции.

Всегда ли операцию следует проводить немедленно?

Первичное лечение лимфедемы преимущественно не включает хирургическое вмешательство. Пациенты с высоким риском или с острой формой данного заболевания получают либо профилактическое лечение для предотвращения ее развития либо раннее терапевтическое лечение, известное как комплексная физическая противоотечная терапия (КФПТ).

КФПТ — это концепция мультимодальной терапии, которая объединяет различные лечебные мероприятия. Пять столпов КФПТ — это ручной лимфодренаж, компрессионная терапия, лечебная физкультура, уход за кожей и самоконтроль. Однако новые микрохирургические подходы также направлены на профилактику заболеваний лимфы у пациентов из группы высокого риска.

Если эти меры не приносят достаточного успеха, и лимфедема сохраняется более шести месяцев, несмотря на интенсивные меры, включая стационарную реабилитацию, ее называют хронической лимфедемой.

Выделяют три различные стадии:

• Первая
  жидкость может регрессировать через оставшуюся неповрежденной лимфатическую систему, когда пациент находится в приподнятом положении, поскольку все еще сохраняется остаточный дренаж.
• Вторая
  Даже при интенсивной терапии накопление лимфатической жидкости уже не может быть полностью обращено вспять — остается постоянное раздражение в тканях.
• Третья
  заключительная стадия, на которой ткань уже не жидкая и не поддается выдавливанию, а фактически затвердевает. Происходят все более серьезные изменения кожи, и порочный круг затвердевания и ограничений продолжается. На этой стадии в области кожи могут также появиться злокачественные опухоли.

Конечно, мы стараемся, чтобы пациенты получали терапию на ранней стадии. Однако, если это уже невозможно и состояние пациента ухудшается, или он испытывает сильные страдания, применяются микрохирургические или так называемые супермикрохирургические методики, позволяющие восстановить функции лимфатической системы с помощью различных подходов.

Показанием является хроническая лимфедема, не поддающаяся лечению в течение 6 месяцев или сопровождающаяся ухудшением состояния.

Какие хирургические методы используются для лечения хронической лимфедемы?

Существует две основные категории вмешательств: так называемые восстановительные, реконструктивные процедуры с дренированием или заменой лимфатических узлов, и абляционные процедуры, при которых для облегчения состояния уменьшается количество ткани. Они зависят от стадии, тяжести и степени лимфатического повреждения и остаточной функции.

С одной стороны, есть пациенты, у которых лимфатическая система частично цела, то есть лимфатические сосуды целы и функционируют, но они больше не могут нормально осуществлять дренирование через эту систему.

Кроме того, существуют пациенты, у которых не осталось неповрежденных структур, что исключает возможность использования сохранившейся лимфатической системы или функционирующей остаточной системы.

Для проведения данной дифференциации требуется осуществить подробную и индивидуализированную функциональную диагностику в Германии.

С одной стороны, проводится клиническое обследование, в процессе которого оценивается наличие жидкости в конечностях и возможность ее удаления. А затем вторым и решающим шагом является использование диагностической визуализации для определения того, доступны ли лимфатические сосуды и функционируют ли они достаточно хорошо, чтобы их можно было успешно соединить или перенаправить во время операции.

Каким образом новейшие технологии могут быть применены при оказании хирургической помощи?

Очень деликатная, функциональная и успешная процедура — это так называемый «лимфовенозный анастомоз», который мы предпочитаем сокращать до ЛВА.

Я считаю это инновационным методом хирургического лечения, который применяется лишь в нескольких клиниках Германии. Успех методики заключается не только в швах из сверхтонких нитей толщиной 11-0 (около 0,015 мм), специальных микроскопах и уверенной руки хирурга, но и в выборе правильных лимфатических сосудов на разных уровнях, для соединения с подходящими венами с хорошим обратным током.

Методы трансплантации лимфатических узлов с сосудистым доступом (так называемые васкуляризированные трансферы лимфатических узлов), которые мы применяем в случаях отсутствия функциональных лимфатических сосудов, также становятся все более безопасными и успешными.

Можно ли сравнить эту технологию с шунтированием сердца?

Да, именно так. По сути, это операция шунтирования. Подобно шунтированию сердца, когда обходной путь осуществляется через дополнительную вену, лимфатические сосуды соединяются с венами. Это соединение позволяет скопившейся лимфе оттекать до того, как она достигнет травмированной области, не давая ей скапливаться в тканях и вызывать повреждения.

Чтобы решить, где можно разместить такой шунт, сначала проводится специальная форма визуализации. Если лимфедема развилась в конечности, небольшое количество флуоресцентного красителя вводится непосредственно под кожу между пальцами ног или рук или рядом с пораженной областью. Лимфатические сосуды становятся видны в реальном времени. В здоровых, функционирующих лимфатических сосудах краситель непрерывно течет к центру тела в лимфатические узлы, что занимает всего несколько минут. Если сосуды закупорены или повреждены, лимфа не может транспортироваться дальше. На инфракрасном изображении в ткани появляется диффузное свечение, что указывает на застой лимфы или лимфедему.

Перед хирургической процедурой на коже пациента отмечается зона, в которой еще сохраняется неповрежденный лимфатический сосуд или лимфоток. В этой области производится небольшой разрез и устанавливается шунт, который обеспечивает прямое соединение лимфатического сосуда с веной и таким образом способствует эффективному удалению лимфы через почки.

При наложении изображения мы работаем с рентгенологами для выполнения исследования в формате магнитно-резонансной томографии и лимфографии с трехмерным разрешением.

Какие риски у этой процедуры?

Для создания шунтирующих швов с помощью микроскопа толщиной менее 0,3–0,8 мм требуются не только чрезвычайно тонкие инструменты, но и сверхтонкие нити, которые невидимы невооруженным глазом. Их диаметр составляет всего 0,015 мм.

Для пациента эта процедура выглядит, как незначительное вмешательство с очень небольшим риском. В некоторых случаях результат проявляется уже во время операции: ткани становятся мягче, а избыточное давление рассасывается.

Какие новшества представлены сейчас в микро- и супермикрохирургии?

В последние годы в области предоперационной диагностики стало очевидным, что микрохирургам необходимо точно локализовать неповрежденные лимфатические сосуды и оценить их функциональность.

Было установлено, что процедуры отсасывания (лимфолипосакция) являются безопасными и обеспечивают долгосрочные результаты при условии, что дренажные процедуры или трансплантация лимфатических узлов не показаны, а пациенты готовы носить компрессионное белье всю жизнь.

Также было подчеркнуто значение альтернативных стратегий в области тканевой инженерии, направленных на минимизацию повреждения лимфатических узлов во время забора для заживления донорской зоны.

На данный момент существуют две роботизированные системы для супермикрохирургических операций. Робот обладает преимуществами, так как может проводить процедуру с высокой точностью без риска тремора, характерного для человеческой руки, и работать в анатомически сложнодоступных местах. Работа выполняется с большой концентрацией, используя сверхтонкие инструменты и нити, поскольку неизбежная дрожь мышц человека может вызвать небольшие отклонения.

Кроме того, проводятся исследования применения виртуальных очков и экзоскопов с 3D-монитором. Наша команда, являясь активным участником исследований, признает их значительные преимущества как для пациентов, так и для хирургов, особенно при работе с тонкими структурами и сосудами.

Какие аспекты следует учитывать при выполнении анестезии для данного типа операции и каков рекомендуемый срок госпитализации для пациентов после вмешательства?

Продолжительность пребывания в больнице зависит от необходимости контроля за состоянием пациента в ранний послеоперационный период. Процедура, которая включает в себя выполнение множества малых лимфовенозных анастомозов, может быть выполнена под местной анестезией.

Одним из ключевых аспектов является то, что данные процедуры занимают от шести до восьми часов в зависимости от объема. Пациентам может быть трудно оставаться неподвижными на протяжении столь длительного времени. Если пациент начинает двигаться, даже небольшие движения могут стать заметными и повлиять на результаты.

Во время процедуры наши анестезиологи применяют очки виртуальной реальности для отвлечения пациентов посредством видеороликов.

Все остальные операции обычно проводятся под общим наркозом, и, по нашему опыту, пребывание в стационаре требует наблюдения — примерно, от трех до семи дней.

На что следует обратить внимание после операции?

После операции важно отметить, что пациенты с лимфедемой часто имеют высокую восприимчивость к инфекциям.

В данном случае рекомендуется проведение антибактериальной терапии на несколько дней для снижения риска инфекции. Цель терапии заключается в уменьшении окружности тела у пациентов, что способствует снижению нагрузки на организм.

Это улучшает качество жизни и снижает восприимчивость к инфекциям. Пациенты получают долгосрочное лечение у лимфотерапевта, чтобы улучшить форму, функцию, качество жизни и физическую целостность, а также уменьшить стигму.