Лечение волосатоклеточного лейкоза (ВКЛ)

Лечение волосатоклеточного лейкоза в Германии предполагает отдельное или комбинированное применение разных методов терапии, актуальность которых определяется на этапе сбора анализов и диагностики.

Химиотерапия

Выбор лечения заключается в назначении аналогов цитостатического пурина, таких как 2-хлородезоксиаденозин (кладрибин, 2-CdA) или дексойкоформицин (пентостатин, DCF). Кладрибин является относительно хорошо переносимым химиотерапевтическим средством и во многих случаях предпочтительнее лечения интерфероном, которое должно проводиться в течение длительного периода времени.

Кладрибин (2-хлордезоксиаденозин, 2-CdA)

У пациентов с классическим ВКЛ частота ответа составляет 95-98%, из которых полная ремиссия наблюдается у более 75% пациентов. Существуют различные варианты применения кладрибина в зависимости от индивидуального ответа на препарат:

• подкожно каждый день в течение 5 дней;
• внутривенно каждый день в течение 5 дней;
• внутривенно ежедневно в течение 7 дней;
• внутривенно еженедельно в течение 6 недель.

Подкожная доза дается в виде болюса один раз в день. Внутривенная доза вводится в виде капельницы в течение 2 часов. Стандартная терапия предполагает один цикл. Статус ремиссии оценивается только через 3-4 месяца после завершения цикла кладрибина.

Второй курс может быть рассмотрен только в том случае, если клинический ответ недостаточен для оценки через 3-4 месяца.

Около 50% пациентов рецидивируют в течение 15 лет. В рецидиве возможна возобновленная терапия аналогами пурина, особенно если предыдущая ремиссия была длительной (более 3 лет). Пациенты, которые рецидивируют после начальной терапии пентостатином или становятся резистентными к интерферону, могут хорошо реагировать на кладрибин. В принципе, они не отличаются от пациентов, ранее не проходивших лечение волосатоклеточного лейкоза.

Пентостатин (дезоксикоформицин)

Пентостатин является специфическим ингибитором аденозиндеаминазы (АДА). Фермент АДА незаменим для развития Т- и В -лимфоцитов, поэтому ингибирование AДA является лимфоцитотоксическим. Терапия с использованием пентостатина достигает ремиссии в более чем в 90% случаях, полных гематологических ремиссий у более чем в 75% пациентов.

Препарат вводится внутривенно с интервалом от двух до трех недель в течение не менее 3 месяцев (всего 6 - 9 циклов). Результаты исследования доказали существенные преимущества пентостатина над альфа-интерфероном. Пентостатин также можно повторно применять при рецидиве, особенно после длительной ремиссии. После плохой реакции на кладрибин или интерферон переход на пентостатин обычно является перспективным и наоборот.

Вспомогательная терапия

Поскольку кладрибин и пентостатин фильтруются и выводятся из организма почками, то особое внимание следует уделить мониторингу функции почек. А также дозировка препарата должна назначаться в каждом отдельном случае индивидуально, с учетом анамнеза и персонального ответа на терапию самого пациента. Индивидуальный подход помогает снизить риски продолжительной цитопении.

 

Пациенты с волосатоклеточным лейкозом имеют повышенный риск развития инфекционных заболеваний как при установке первичного диагноза, так и во время терапии. В зависимости от индивидуальных факторов риска возможна дополнительная противогрибковая и/или терапия антибиотиками.

Иммунотерапия

Данное направление в терапии часто обусловлено невосприимчивостью пациента к препаратам из класса химиотерапии, а также в связи с особенностями течения заболевания.

Интерферон альфа был единственно доступной терапией в 80-х годах и позволил впервые успешно лечить волосатоклеточный лейкоз. Частота ответов составляет 75-80%, при этом менее 20% пациентов достигают полной ремиссии. Интерферон вводят подкожно. Эффективная дозировка составляет 2-3 миллиона единиц, 3-5 раз в неделю, в течение периода от 18 до 24 месяцев, но иногда также в течение гораздо более длительного времени.

Эффект интерферона проявляется медленно. В некоторых случаях, сначала происходит временное ухудшение показателей крови, вплоть до 2-3месяцев, и только позднее следует значительная ремиссия. Частота рецидивов составляет более 50% в течение 10 лет. По частоте и продолжительности ремиссий интерферон альфа значительно уступает аналогам цитостатического пурина.

Возможными показаниями для терапии интерфероном альфа являются относительные противопоказания к аналогам пуринов:

• при неконтролируемых инфекциях;
• вследствие выраженной нейтропении;
• при атипичной микобактериальной инфекции;
• при прогрессировании заболевания после рефрактерности к терапии аналогами пурина и ритуксимабом.

Anti-CD20-антитела

Волосатоклеточный лейкоз обладает иммунным фенотипом зрелых В-клеток и, в частности, очень высокой экспрессией CD20. Большая часть клинического опыта использования анти-CD20 антител применяется в терапии с ритуксимабом. При монотерапии II фазы, частота ремиссий составляет 50-80%, полная гематологическая ремиссия наблюдается у 20-50% пациентов. Ритуксимаб вводится внутривенно каждые 1-2 недели с 4 аппликациями и может служить альтернативной терапией для пациентов с противопоказаниями к аналогам пурина и альфа-интерферона. В некоторых случаях возможно также использование других антител, таких как обинутузумаб, например, у пациентов с рефрактерной лейкемией волосатых клеток.

Комбинированная терапия

Комбинированная химиоиммунотерапия аналогов пурина и ритуксимаба более эффективна, чем только химиотерапия, с точки зрения частоты и продолжительности ремиссий, а, в некоторых случаях, и общей продолжительности жизни. При ВКЛ возможны следующие варианты комбинированной терапии:

• Химиотерапия с последующим применением ритуксимаба (анти-CD20 антитела)
  

  Целью этой концепции является устранение минимального остаточного заболевания при гематологической ремиссии после кладрибина или пентостатина. В пилотном исследовании II фазы все 36 пациентов достигли полной ремиссии после ритуксимаба. Долгосрочные данные еще пока не доступны.

• Химиотерапия в комбинации с ритуксимабом
  

  Эта терапия используется для пациентов с рецидивом после терапии аналогом пурина. В таких случаях используются кладрибин, пентостатин или флударабин в сочетании с ритуксимабом. Частота полных гематологических ремиссий составляет до 90%.

• Иммуноконъюгаты
  

  На данный момент проводятся клинические исследования по поводу использования в лечении лейкоза волосковых клеток иммуноконъюгатов. Иммуноконъюгаты состоят из моноклональных антител и токсинов. Например, препарат моксетумомаб пасудотокс (Moxetumomab Pasudotox) относится к иммуноконъюгатам, состоит из антител CD22 и фрагмента экзотоксина Pseudomonas. После успешной фазы тестирования, возможно, данный препарат войдет в арсенал комбинированных терапий ВКЛ.

• Ингибиторы BRAF
  
  

  источник: iStockphoto

Выявление мутации BRAF V600E практически у всех пациентов с классическим волосато-клеточным лейкозом ставит новую цель перед молекулярно-направленной терапией. Одним из преимуществ ингибиторов BRAF является то, что пациенты быстро реагируют на терапию, в отличие от аналогов пурина и интерферона-альфа. Перед началом терапии ингибитором BRAF следует исключить VH4-34 + ВКЛ. Из-за повышенного риска вторичных злокачественных новообразований кожи требуется постоянный дерматологический мониторинг.

Цена на лечение ВКЛ в клинике «Нордвест» в Германии

Расчёт стоимости терапевтических методов для лечения волосатоклеточного лейкоза зависит от стадии заболевания и сложности его протекания. Чтобы выявить особенности организма больного, его чувствительность к патологии, а также к потенциальным препаратам, которые могут быть использованы на этапе восстановления, важно пройти диагностику в клинике «Нордвест». Это поможет специалистам сделать максимально точный прогноз и назначить эффективное лечение ВКЛ.