Диагностика рака пищевода

 

Эпидемиология и классификация

Примерно 30-40% пациентов находятся в резектабельной стадии, когда им впервые ставят диагноз.

Существуют четкие географические различия по общей частоте возникновения рака пищевода, а также по соотношению плоскоклеточной и аденокарциномы. В промышленно развитых странах Европы, Северной Америки и Австралии заболеваемость аденокарциномами в последние десятилетия возросла на 40-50%.

Плоскоклеточный рак значительно чаще встречается во всем мире, особенно, в так называемом «азиатском поясе рака пищевода» (asian esophagealcancer-belt), который охватывает Турцию, Иран, Казахстан, северную и центральную части Китая. Здесь на 100 000 жителей приходится 100 заболевших.

Для эффективной борьбы со столь масштабным заболеванием, доктора клиники «Нордвест» тщательно изучают классификацию рака пищевода, которая сформирована на основе локализации, гистологических и клинических данных.

Гистологическая классификация:

• Плоскоклеточный рак (ороговевающий или неороговевающий) — основная морфологическая форма (88% всех случаев).
  Развивается на стенках органа, поражая глубокие слои пищевода. Может возникнуть в любом отделе, однако чаще встречается в средней трети (до 60%), реже — в нижней трети (около 30%) и совсем редко — в области верхней трети, а также в области его шейного сегмента (около 10%).
• Аденокарцинома — 10% всех случаев.
  Образуется из клеток слизистых желез и диагностируется, как правило, в дистальной трети пищевода у пациентов страдающих желудочно-пищеводным рефлюксом.
• Недифференцированные опухоли —1-2% всех случаев.
  — первичная лимфосаркома пищевода;
  — мезенхимальные и нейроэндокринные опухоли.

Клиническая классификация:

• Экзофитная опухоль.
  Ограниченно растущие раковые клетки, хорошо отвечающие на терапию, имеющие благоприятный прогноз.
• Эндофитная опухоль.
  Инфильтративно растущий рак с быстрым распространением и поражением соседних и/или отдаленных органов.
• Смешанные формы.
  Из них язвенно-инфильтративная и инфильтративно-стенозирующая формы имеют самые неблагоприятные прогнозы.
• Лимфогенная опухоль.
  Метастазируется по лимфатическим сосудам в регионарные лимфоузлы.
• Гематогенная опухоль.
  Метастазирует по кровеносным сосудам в соседние и/или отдаленные органы.
• Имплантационная опухоль.
  Распространяется по организму через непосредственный контакт источника опухолевых клеток с воспринимающей поверхностью.

Анатомическая классификация:

• Шейный отдел пищевода(C15.0).
  Распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (вырезка грудины), около 20 см от верхних резцов;
• Внутригрудной отдел пищевода(C15.1).
  — Верхняя грудная часть (С15.3), распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи, около 25 см от верхних резцов;
  — Средняя грудная часть (С15.4), проксимальная половина пищевода – от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 30 см от передних резцов;
  — Нижняя грудная часть (С15.5), дистальная половина пищевода около 10 см длиной (включая абдоминальный отдел пищевода (C15.2)) — от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 40 см от передних резцов.

В Германии каждый год около 5500 новых случаев рака пищевода диагностируется у мужчин и около 1500 у женщин. Средний возраст начала заболевания составляет 67 лет для мужчин и 72 года для женщин.

Стадирование

Методы диагностики рака пищевода, которые используются в клинике «Нордвест», позволяют точно выявить стадию заболевания и изучить ее, опираясь на Международную классификацию. На каждой стадии рассматриваются характеристики TNM:

• T (tumor) — опухоль (ее размеры);
• N (nodulus) — узлы (наличие метастазов в лимфатических узлах);
• M (metastasis) — наличие отдаленных метастазов;
• G (grade) — степень дифференцировки.

В зависимости от стадии рака пищевода, пациент испытывает различные симптомы, признаки и степень их проявления, которые можно обнаружить во время исследования или при сдаче анализов. От сложности стадии и степени запущенности заболевания, в целом, зависят и прогнозы на выздоровление. Всего выделяют 4 формы.

1. I стадия.
   — Характеризуется прорастанием новообразования небольших размеров в слизистый и подслизистый слой стенки пищевода;
   — Угрозы сужения просвета пищевода нет;
   — Мышечный слой и лимфоузлы не затронуты;
   — Ближних и удаленных метастазов нет (T1N0M0).
2. II стадия.
   — Новообразование увеличено в размерах;
   — Врастает в мышечный слой и, тем самым, сужает просвет пищевода, при этом за приделы органа еще не выходит;
   — Единичные регионарные лимфоузлы, находящиеся рядом с новообразованием, могут быть инфильтрированы (2А-стадия: T2N0M0, T3N0M0; 2Б-стадия: T1N1M0, T2N1M0).
3. III стадия.
   — Новообразование врастает в соединительную оболочку, затрагивая все слои стенки пищевода;
   — Возможна инфильтрация околопищеводной клетчатки, серозной оболочки;
   — Наблюдаются единичные метастазы в регионарных лимфоузлах (T3N1M0, T4 любая N M0).
4. IV стадия.
   — Злокачественное новообразование;
   — Прорастает во все слои стенки пищевода и в соседние органы, например, аорту, тело позвонка или трахею и дает отдаленные метастазы (любая T, любая N, M1).

Прогноз излечения зависит от степени распространения злокачественного новообразования. Если опухоль была обнаружена в начальной стадии, прогноз излечения весьма благоприятный. На более поздних стадиях рекомендуется паллиативное лечение (см. методы лечение рака пищевода здесь), то есть купирование болевых симптомов, улучшение качества и продолжительности жизни, в целом. 

Факторы риска

На сегодняшний день сложно выделить конкретные причины развития рака пищевода, но существуют определенные факторы риска, с учетом которых проводится диагностика, и подбирается лечение, в частности, корректируется рацион пациента.

Риски для плоскоклеточного рака:

• курение (риск заболевания в 6-10 раз выше, чем у некурящих);
• злоупотребление табаком и алкоголем (повышает риск возникновения рака пищевода до 100 раз);
• мужской пол (риск заболевания среди мужчин почти в 5 раз выше, чем у женщин); 
• тилоз (при аутосомно-доминантном дисе/гиперкератозе стоп и кистей развитие плоскоклеточного рака пищевода увеличивается до 90%); 
• ахалазия — нарушение моторной функции пищевода с дальнейшим развитием патологического спазма нижнего сфинктера (риск возникновения рака у таких пациентов достигает около 40%);
• стенозы после кислотных или щелочных ожогов, которые могут образовываться спустя много лет после случившегося;
• предварительное облучение в области шеи/грудной клетки (зависит от дозы); 
• предиагностика плоскоклеточного рака в области головы и шеи или легких. 

Риски для аденокарциномы:

• злоупотребление алкоголем и никотином; 
• ожирение; 
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — пищевод Барретта (формирование цилиндрического эпителия в дистальном отделе пищевода приводит к 50%-му риску развития аденокарциномы);
• метаплазия Барретта;
• ахалазия;
• стенозы после кислотных или щелочных ожогов.

Симптомы заболевания

Ранняя диагностика рака пищевода для эффективного лечения в Германии имеет особое значение, ведь на ранних стадиях данная онкология протекает бессимптомно. Как распознать болезнь, чтобы не оказалось поздно — вопрос, волнующий большинство наших пациентов. Главным советом будет прохождение специальных тестов на выявление рака пищевода и чуткое внимание к собственному здоровью.

Ощутимые симптомы зачастую возникают на поздних стадиях, когда опухоль уже поразила приблизительно две трети пищевода и/или образовались метастазы в прилегающих или в локально отдаленных органах. Ярко выраженные симптомы рака пищевода:

• ухудшение или потеря аппетита;
• потеря веса;
• астения:
  — повышенная утомляемость;
  — снижение работоспособности;
  — раздражительность;
  — нарушение сна;
  — вегето-сосудистая дистония;
• дисфагия (нарушение глотания, включая проблему формирования пищевого комка и перемещения его из горла в пищевод);
• одинофагия (болевой синдром при глотании);
• боль в грудной клетке;
• кашель;
• периодическая тошнота, рвота;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• повышенная температура тела.

Диагностика рака пищевода в клинике «Нордвест»

Основными методами диагностики рака пищевода являются лабораторный и инструментальный методы, которые включают в себя:

• развернутый анализ крови;
• анализ крови на онкомаркеры;
• анализ мочи.

 

Одним из обязательных исследований для диагностики рака пищевода становится и рентген, благодаря которому можно отследить степень распространения злокачественного новообразования.

Эндоскопия является основополагающим методом. Цель состоит в том, чтобы определить местоположение опухоли, глубину ее инвазии, а также зафиксировать изменения эпителия. Как правило, это замена плоского эпителия цилиндрическим, видоизменения цвета, рельефа и архитектуры слизистой оболочки (см. таблицу).

Исследование:	Цель:
Лабораторные исследования	— анализ крови; — функции печени и почек; — коагуляция; — ТТГ.
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта	— ФЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия); — хромоэндоскопия.
Гистология	— Определение гистопатологического диагноза
Эндоскопическое УЗИ	— отслеживание в рамках лечебной терапии
Компьютерная томография шеи, грудной клетки, брюшной полости с контрастным веществом	— исследование опухолей шейки пищевода, если ПЭТ-КТ не проводилось
УЗИ брюшной полости	— дополнение к компьютерной томографии
Сонография шеи	— исследование при раке шейки пищевода
Лапароскопия с цитологией 1	— опционально для планирования терапии аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода, категория cT3/T4
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) 2	— исключение отдаленных метастазов; — планирование оперативного лечения и лучевой терапии.
Ларингоскопия, ЛОР, panendoscopy	— при плоскоклеточном раке для планирования операции и исключения вторичной опухоли
Бронхоскопия	— из-за анатомической близости к трахее и бронхиальной системе
Анализ риска функций жизненно-важных органов	— решение вопроса о функциональной операбельности
Метаболический скрининг	— пациентам с высоким метаболическим риском назначается специальная диета до начала инвазивной терапии

Лечение рака пищевода в Германии

Выбор методов лечения зависит от многих факторов, в том числе от локализации, классификации, размера опухоли, инвазии опухолью других органов, тканей, лимфатических узлов. Все это при раке пищевода и других онкологических заболеваниях поможет выявить только тщательная диагностика, а устранить — направленное лечение.

Также во внимание принимается наличие у пациента сопутствующих хронических, системных, аутоиммунных и прочих заболеваний. Специалисты клиники «Нордвест» в Германии учитывают все эти факторы. Для пациента на специальном онкологическом консилиуме химиотерапевты, хирурги, радиоонкологи разрабатывают индивидуальный план терапии, который может включать в себя как монотерапию, так и комбинированное лечение (см. методы лечения рака пищевода здесь).