Лечение хронического лимфоцитарного лейкоза

Особенности терапии ХЛЛ в онкологическом отделении клиники Nordwest в Германии.

Структура терапии

Терапия при хроническом лимфоцитарном лейкозе показана в стадиях С, В или А по Бинету, при наличии следующих критериев:

• возникновение/ухудшение анемии/тромбоцитопении;
• массивная (>6 см под реберной дугой), прогрессирующая или симптоматическая спленомегалия — размер селезенки варьируется в зависимости от роста и веса пациента;
• массивная (>10 см в диаметре), прогрессирующая или симптоматическая лимфаденопатия;
• время удвоения лимфоцитов меньше 6 месяцев или удвоение 50% за 2 месяца, исходя из базового показателя менее 30 000 лимфоцитов/µл и после исключения других причин лимфоцитоза;
• один из следующих симптомов:
  • потеря веса >10% за 6 месяцев;
  • температура неясного происхождения дольше 2-ух недель;
  • ночное потоотделение дольше одного месяца или подтверждение инфекции;
  • выраженная слабость.

Терапия первой линии

Выбор терапии при хроническом лимфоцитарном лейкозе ориентируется на коморбидность (наличие другого заболевания или медицинского состояния), генетического статуса, состояния функции почек и общего состояния и возраста пациента.

Лечение пациентов без генетических факторов риска в хорошем общем состоянии

К генетическим факторам риска относят:

• мутации TP53;
• комплексный кариотип;
• отсутствие мутации IGHV.

Пациентам в хорошем общем состоянии, с нормальной функцией почек и отсутствием генетических факторов и клинически релевантной коморбидности, назначаются следующие виды терапии:

• Ибрутиниб/Ритуксимаб применяется при лечении пациентов моложе 70 лет и ведет к значительному увеличению времени выживаемости;
• Монотерапия Ибрутиниб применяется, как правило, при лечении пациентов старше 65 лет и ведет к значительному увеличению времени до возникновения рецидива;
• Ибрутиниб/Обинутузумаб — в данном случае однозначных данных применения терапии при лечении пациентов моложе 65 лет нет, однако терапия с успехом применяется при лечении пациентов более старшего возраста;
• Изучается влияние терапии Аклабрутиниб на группы пациентов моложе 65 лет;
• Тоже касается и терапии Венетоклакс/Обинутузумаб, которая допущена к применению при лечении пациентов старшего возраста и пациентов с коморбидностью.

Лечение пациентов в ослабленном общем состоянии

Исследования показали, что при лечении пациентов со сниженной функцией почек, а также повышенной коморбидностью возможно применение терапии Ибрутиниб, Аклабрутиниб, Венетоклакс, Хлорамбуцил, а также Бендамустин и других антител СD20 (Обинутузумаб, Ритуксимаб).

Обобщая данные исследований, при лечении пациентов с высокой коморбидностью рекомендовано использование первичной терапии ингибиторами ВТК (Ибрутиниб и Аклабрутиниб), которая назначается орально, или терапии Венетоклакс/Обинутузумаб (на 12 месяцев). При лечении пациентов с мутацией IGHV или пациентов, которые не желают получать терапию ингибиторами сигнальных путей, возможно применение терапии Хлорамбуцил/Обинутузумаб или Бендамустин/Ритуксимаб.

Дозирование препаратов ориентируется на проведенные исследования. При лечении пожилых пациентов и пациентов с высокой коморбидностью возможно снижение дозы препарата при первом применении, а также в течение последующих курсов, в зависимости от индивидуального состояния пациента.

Лечение пациентов в плохом общем состоянии

Лечение пациентов в Германии в плохом общем состоянии и с неблагоприятным прогнозом продолжительности жизни заключается, прежде всего, в поддерживающей терапии. Если плохое состояние вызвано в основном ХЛЛ, медикаментами первой линии являются стероиды, Хлорамбуцил, Бендамустин, Ибрутиниб, Венетоклакс или антитела CD20.

Лечение пациентов с наличием генетических факторов риска

Пациенты с признаками мутации TP53 и/или комплексным кариотипом, а также отсутствием мутации IGHV плохо отвечают на терапию и имеют более короткий промежуток до возникновения рецидива.

При лечении таких пациентов независимо от общего состояния и коморбидности рекомендуется применение ингибиторов ВТК или комбинации Венетоклакс/Обинутузумаб (на 12 месяцев).

Терапия второй линии

Выбор терапии второй линии при лечении хронического лимфоцитарного лейкоза зависит от многих индивидуальных факторов. Кроме возраста и коморбидности, это также такие клинические параметры, как вид первичной терапии, длительность ремиссии, биологические свойства ХЛЛ, например, наличие генетических факторов.

После использования терапии ингибиторами ВТК или ВСL2 возможно возникновение резистентных мутаций (в BTK, PLCG2, а также BLC2), которые делают нецелесообразным повторное применение соответствующей терапии.

Прогрессирование/рефрактерность/рецидив

В настоящее время при лечении пациентов невосприимчивых к стандартной терапии или с коротким периодом ремиссии используются три целевых терапии:

• ингибитором ВТК Ибрутиниб;
• ингибитором ВСL2 Венетоклакс;
• ингибитором PI3Kдельта Иделализиб.