Лечение локально-прогрессирующей опухоли молочной железы (стадии IIB, IIIA, IIIB, а также инфламаторный рак)

Локально-прогрессирующий рак молочной железы включает стадии IIB и III. На данных стадиях цель терапии является куративной, но риск рецидива считается уже высоким и его вероятность зависит:

• от локальной распространенности заболевания;
• поражения регионарных лимфатических узлов;
• от биологических характеристик самой опухоли.

Терапия является мультимодальной. Пациенткам с HER2-позитивной карциномой молочной железы, а также с трижды негативным или гормонозависимым раком показана, как правило, химиотерапия, которая может проводиться неоадъювантно (до операции) или адъювантно (после операции).

Одним из преимуществ неоадъювантной системной терапии является возможность наблюдения за ответом опухоли на проводимую терапию, а также повышение шансов пациенток на последующую органосохраняющую операцию. Выбор препаратов для химиотерапии, а также её интенсивность зависят от биологических характеристик опухоли, а также от связанным с ними риском рецидива. Достижение патологической полной ремиссии является благоприятным прогностическим параметром. При HR- и HER2-положительных карциномах молочной железы химиотерапия сочетается с таргетной анти-HER2 терапией, а затем дополняется противогормональной/эндокринной терапией.

Анти-HER2 терапия обычно начинается вместе с химиотерапией, содержащей таксаны, а эндокринная терапия проводится после окончания химиотерапии. Недостатком первичной химиотерапии при cN+ является ограниченная оценка поражения подмышечных лимфатических узлов при использовании методики SLNE (удаление сторожевого лимфатического узла) в пост-терапевтический период.

Хирургическое лечение прогрессирующего рака молочной железы

Во время операции при раке молочной железы целью является проведение органосохраняющего хирургического вмешательства с последующим адъювантным облучением. Если проведение данного вида операции невозможно или нежелательно со стороны пациентки, то операция проводится в виде модифицированной радикальной мастэктомии (подробнее — в статье «Лечение локально ограниченного рака молочной железы у женщин на стадиях I-IIA).

Стандартом оценки состояния подмышечных лимфатических узлов при cN0 является метод иссечения сторожевых лимфатических узлов (SLNE). В случае обнаружения макроскопического поражения данных лимфатических узлов или неудачного проведения SLNE показана аксиллярная диссекция. Исключением является вовлечение 2 из 3 удаленных сторожевых лимфатических узлов при органосохраняющей операции с последующим облучением тангенциальных полей молочной железы. Облучение лимфатических путей рекомендуется при поражении подмышечных лимфатических узлов, при остаточной опухоли в подмышечной зоне, а также при явном клиническом поражении, если не была проведена подмышечная диссекция. Также, в зависимости от расположения первичной опухоли, может быть показано облучение других групп лимфатических узлов (подробнее см. ниже).

Адъювантная медикаментозная терапия проводится в виде эндокринной терапии в течении ≤ 10 лет при HR-положительном раке молочной железы и в течение одного года — в случае HER2-положительном (подробнее — в статье «Лечение локально ограниченного рака молочной железы у женщин на стадиях I-IIA).

Радиотерапия

Варианты радиотерапии при локально-прогрессирующем раке молочной железы:

• Молочная железа полностью и грудная стенка
  Для облучения молочной железы и грудной стенки действуют те же правила, как и при локально ограниченном раке молочной железы (подробнее — в статье «Лечение локально ограниченного рака молочной железы у женщин на стадиях I-IIA). После мастэктомии радиотерапия грудной стенки показана пациенткам при поражении лимфатических узлов (>3) для снижения рисков локального рецидива. Более того, адъювантная радиотерапия показана пациенткам при наличии таких факторов риска, как возраст (<40 лет), поражение кровеносных и лимфатических сосудов, pT2 >3 см, инфильтрация фасции большой грудной мышцы, R1/R2-резекция.
• Облучение регионарных лимфатических путей
  Может снизить частоту рецидивов, но связано с повышенным риском развития проблем с сердцем и лёгкими, а также с нарушением оттока лимфы. Именно поэтому точные показания зависят от первичной степени распространенности заболевания, расположения первичной опухоли и т. д.
• Облучение аксиллярных лимфатических узлов
  Проводится при поражении подмышечных лимфатических узлов после их диссекции, при наличии остаточной опухоли в подмышечной области, а также при однозначном их клиническом поражении.
• Облучение других регионов
  Облучение ключичных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов в области внутренней грудной артерии значительно снижает риск рецидива у пациенток с поражением аксиллярных лимфатических узлов или с расположением первичной опухоли центрально или медиально.

Неоадъювантная медикаментозная терапия

Первичная (неоадъювантная/предоперационная) терапия является альтернативой послеоперационной адъювантной терапии при наличии показаний, основанных на результатах клинических исследований, визуализационных методах обследования и биопсии.

Неоадъювантная медикаментозная терапия показана в следующих случаях:

• наличие локально-прогрессирующего рака молочной железы;
• первично неоперабельная опухоль;
• инфламаторная карцинома молочной железы;
• с целью уменьшения размеров первичной опухоли для повышения шансов избежать радикальную мастэктомию;
• альтернатива адъювантной терапии, которая показана на основании результатов клинических исследований, визуализационных методов обследования и биопсии.

Следует отметить, что у пациенток, которые не ответили на первичную медикаментозную терапию, прогнозы течения заболевания неблагоприятные. При отсутствии ответа на 2 цикла первичной антрациклин- и таксансодержащей химиотерапии, терапия может быть изменена на менее токсичный режим (винорелбин + капецитабин).

Пациенткам с HER2-позитивной карциномой молочной железы дополнительно показана терапия трастузумабом (Герцептин®). Более того, некоторым пациенткам проводится двойная анти-HER2-терапия, состоящая из ранее упомянутого трастузумаба, а также пертузумаба.

Неоадъювантная эндокринная терапия может быть показана постменопаузальным пациенткам с гормонозависимым раком молочной железы, у которых консервативная операция на молочной железе невозможна, а химиотерапия противопоказана или от неё отказались.

При первичной (неоадъювантной) терапии важным является тщательный контроль хода лечения, включая визуализационные методы исследования. При необходимости, проводится маркировка опухолей небольших размеров клипсой (часто, под управлением УЗИ), необходимое для точного определения местонахождения ложа опухоли при операции, даже в случае её полного исчезновения во время медикаментозной терапии. В случае прогрессирования заболевания основным методом терапии является своевременное хирургическое вмешательство.