Лечение периферических Т-клеточных лимфом

Периферические Т-клеточные лимфомы являются быстро прогрессирующими заболеваниями, поэтому терапия должна быть начата как можно быстрее после постановки диагноза. Выбор терапии зависит от стадии заболевания, его течения, клинических и молекулярных факторов риска и общего состояния пациента. Используются следующие виды терапии:

• Медикаментозная терапия
  Как правило, пациенты получают химиотерапию, состоящую из нескольких препаратов, которые прерывают развитие и размножение быстро растущих клеток лимфомы и уничтожают их.
• Лучевая терапия
  В зависимости от формы поражения и течения лечения в некоторых индивидуальных случаях по окончании химиотерапии целесообразным является облучение пораженных регионов.
• Высокодозированная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток
  В зависимости от возраста пациента, стадии, активности и вида заболевания, при известных условиях необходимым является проведение высокодозированной химиотерапии с последующей аутологичной трансплантацией стволовых клеток. Некоторым пациентам предлагается аллогенная трансплантация стволовых клеток.

Цель первичной системной терапии куративная. Однако примерно в 30% случаев может возникать рефракция на терапию. Ответ на последующую терапию, как правило, хуже, поэтому терапии второй линии рекомендовано проводить в рамках исследовательских программ.

Первичная терапия

Периферические Т-клеточные лимфомы (AITL, PTCL, NOS, ALCL, ALK-)

Для этой группы наиболее частых нодальных периферических Т-клеточных лимфом стандартом является терапия в режиме CHOP-протокола, состоящего из препаратов:

• Циклофосфамида;
• Гидроксидаунорубицина (доксорубицина или адриамицина);
• Онковина (Винкристина);
• Преднизолона.

Некоторые исследования предлагают пациентам моложе 60-ти лет дополнительный препарат Этопозид (CHOEP). Пациентам, которые хорошо отвечают на терапию, рекомендуют проведение аутологичной трансплантации стволовых клеток. Многочисленные исследования свидетельствуют при этом об увеличении продолжительности времени выживания.

С целью улучшения действия терапии первой линии проводятся исследования комбинаций классической химиотерапии CHOP с другими препаратами. Например, антителами против CD52, ингибитором гистондеацетилазы Ромидепсин или антифолатом Пралатрексат. Однако на данный момент достоверных доказательств преимущества этих комбинаций нет.

Проведено большое исследование с целью сравнения действенности терапии CHOP и терапии Брентиксимов ведотин (ВV) плюс СНР (Циклофосфамид, Доксорубицин, Преднизолон). В исследовании принимали участие 452 пациента (45–67 лет) с CD30-положительными ПТКЛ. Исследование показало значительное увеличение процента полной ремиссии при терапии ВV-СНР (68%) по сравнению с терапией CHOP (58%), а также времени выживаемости. При этом данные исследований свидетельствуют о хорошей переносимости терапии.

Также проводятся широкие исследования эффективности трансплантации стволовых клеток и лучевой терапии при лечении периферических Т-клеточные лимфом (AITL, PTCL, NOS, ALCL, ALK-).

Анапластические крупноклеточные ALK-положительные лимфомы (ALCL, ALK+)

В настоящее время пациенты с ALCL, ALK+ получают 6 курсов терапии в режиме CHOEP или в режиме ACVBP (Доксорубицин, Циклофосфамид, Виндезин, Блеомицин, Преднизолон). Как показывают исследования, общая выживаемость пациентов моложе 60 лет составляет 90%.

Применение лучевой терапии в лечении ALCL, ALK+ изучено недостаточно, поэтому показания к облучению следует оценивать индивидуально.

Экстранодальные NK/T-клеточные лимфомы носового типа (ENKTL)

Центральным модулем терапии лимфом этого типа с целью излечения является лучевая терапия. В стадии I при отсутствии факторов риска облучения, как правило, достаточно. Исследования показывают, что при низких факторах риска лучевая терапия ведет к общей выживаемости около 90%. Пациентам в стадии I и наличием факторов риска (возраст более 60 лет, поражение регионарных лимфатических узлов, локальная инфильтрация опухоли, повышенные показатели LDH, высокая фракция пролиферации) и в стадии II, рекомендовано дополнительное применение химиотерапии. Комбинация лучевой терапии 50 Гр с химиотерапией на основе платины ведет к повышению общей выживаемости до 78-86%. Другими комбинациями химио- и лучевой терапии являются терапия LVP (L-Аспарагиназа, Винкристин, Преднизолон) или P-GEMOX (Пег- Аспарагиназа, Гемцитибин и Оксалиплатин), а также сниженная на треть терапия DeVIC (Дексаметазон, Этопозид, Ифосфамид и Карбоплатин).

В прогрессивных стадиях ENKTL системная терапия CHOP ведет к продлению выживаемости лишь на 20%, что является недостаточным. В связи с чем проводятся исследования по использованию интенсивных протоколов SMILE (Аспарагиназа, Метотрексан, Ифосфамид, Дексаметазон, Этопозид) или Аспарагиназа, Метотрексан, Дексаметазон и доказывают их эффективность. Пациенты, которым не подходит интенсивная терапия, например пациенты старше 60 лет, получают сниженные протоколы P-GEMOX, mSMILE или DDPG (Дексаметазон, Цисплатин, Гемцитабин, Пег- Аспарагиназа), а при остаточных явлениях лимфомы им назначается лучевая терапия.

Кроме этого, результаты терапии могут быть существенно улучшены с помощью консолидированной трансплантации стволовых клеток. Исследование показали, что в IV стадии ENKTL этот концепт после применения терапии SMILE, вел к повышению общей выживаемость у 59% пациентов.

Лечение рецидивов

В случае возникновения рецидивов заболевания, пациентам прошедшим интенсифицированную терапию, рекомендованы цитостатические комбинации на основе платины, как ICE, DHAP или комбинации содержащие Гемцитабин.

Проводятся исследования орального применения 5-Ацацитидин и Ромидепсин, которые показывают общий ответ на терапию более 80%.

Пациентам с ALCL (преимущественно положительными к CD30) при рефрактерности или рецидиве в настоящее время рекомендована терапия BV. Согласно исследованиям ответ на терапию составляет около 86%, полная ремиссия наблюдается в 57% случаев.

Проведение трансплантации стволовых клеток при рецидивах длительного успеха не дает, особенно в случаях рефрактерности на химиотерапию. И тем не менее, в случаях чувствительности опухолей к химиотерапии рекомендовано обдумать возможность индивидуального применения трансплантации.

Особые ситуации

Т-клеточная лимфома ассоциированная с энтеропатией (EATL)

При EATL применение терапии CHOP имеет неблагоприятные результаты. Исследования показали, что наилучшее течение, с общей выживаемостью около 60%, показывают интенсифицированные протоколы с применением одного курса CHOP, последующими 3-мя циклами IVE/MTX (Ифосфамид, Винкристин, Этопозид и Метотрексат) и по окончании трансплантацией стволовых клеток.

Ассоциированная с грудным имплантом анапластическая крупноклеточная лимфома (BIA-ALCL)

Примерно с 1997 года регистрируются случаи возникновения ALCL в мягких тканях молочной железы после установки грудного имплантата. Эта форма ALCL определяется преимущественно в капсуле имплатата или перикапсульных серомах. Вероятность заболевания составляет примерно 1 случай на миллион.

При подтверждении заболевания наряду немедленным удалением пораженного имплантата следует удалить и имплантат другой груди. Прогнозы при отсутствии инфильтрации капсулы благоприятный, общая выживаемость составляет более 90%. При закапсульных и локальных манифестациях проводят облучение пораженного региона, при узловом поражении — системную химиотерапию аналогичную терапии ALK-отрицательных ALCL.