Саркома мягких тканей: хирургическое лечение

Плановое хирургическое лечение

Основная цель хирургического лечения — достижение ситуации R0, то есть полное удаление опухоли, при которой резекционный край и близприлегающие участки ткани без признаков наличия опухолевых клеток, то есть здоровые.

При радикально выполненной операции (R0) частота рецидивов составляет около 12%, в то время как резекция (R1 или R2), после которой остается макроскопический или микроскопический остаточный фрагмент опухоли (например, при рассечении капсулы новообразования в ходе операции или при обширных опухолях) частота рецидивов доходит до 44%. Если резекция R0 невозможна, тогда встает вопрос о неоадъювантной терапии (например, системная химиотерапия +/- гипертермия, лучевая терапия, изолированная гипертермическая перфузия конечностей).

Незапланированная или спонтанная резекция

Под определением «незапланированная резекция» (whoops procedures) подразумевается резекция опухоли без предварительного предоперационного диагноза и без малейших предположений или подозрений со стороны доктора на злокачественность (саркома). В таких случаях речь идет, как правило, о небольших (<5 см) поверхностных (подкожных) образованиях мягких тканей. Доктор по результатам пальпации исходит из того, что это доброкачественная опухоль (липома) и принимает решение к ее удалению. Затем опухоль удаляется хирургическим путем, и, к удивлению хирурга, патологический анализ в ряде случаев показывает злокачественность (саркома). В таких случаях следует стремиться к повторной (более обширной) резекции, которая расширяет возможности локального контроля опухоли.

Хирургия сарком мягких тканей конечностей

В основном саркомы мягких тканей располагаются в конечностях, чаще поражаются нижние конечности (около 46 %), реже — верхние (порядка 13%). В основном хирургическое лечение в Германии сводится к двум методам: органосохраняющей операции, полной или частичной ампутации конечности.

При первом методе осуществляется широкое иссечение опухоли вместе с окружающими ее мышцами, жировой клетчаткой и фасциями, но сустав сохраняется. Золотым правилом полной или частичной ампутации является иссечение сустава конечности проксимально верхнего прикрепления мышц пораженного опухолью отдела, так как саркомы мягких тканей имеют свойственность распространяться на значительные расстояния. При этом показания к полному удалению конечности определяются, прежде всего, локализацией опухоли, а не ее гистологической формой или возникновением рецидива. При высокодифференцированных множественных опухолях, а также опухолях с большой площадью поражения следует, в первую очередь, прибегать к неадъювантной терапии (системной химиотерапии и/или лучевой терапии).

Хирургия саркомы мягких тканей туловища

В отношении хирургического лечения саркомы мягких тканей туловища действуют те же правила, что и в отношении конечностей. Первоначальной целью является резекция R0. Если это невозможно, то прибегают к применению неоадъювантной химиотерапии терапии с целью локальной ремиссии. При хирургическом лечении саркомы мягких тканей туловища пластическая реконструкция (грудной или брюшной стенки и пр.) выполняется чаще, чем при другой локализации сарком мягких тканей.

Хирургия сарком мягких тканей забрюшинного пространства

Саркомы мягких тканей забрюшинного пространства зачастую диагностируются на поздних стадиях. Причиной тому неспецифические клинические симптомы. Перед началом хирургического лечения необходимо провести гистологическое исследования, чтобы исключить довольно часто встречающиеся стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (GIST) или злокачественные лимфомы, которые имеют принципиально другую терапевтическую стратегию. 

Полное излечение саркомы забрюшинного пространства может быть достигнуто, как и при других видах сарком, только при резекции R0. С этой целью проводится, как правило, поливисцеральная резекция, которая планируется индивидуально, в зависимости от локализации и объёма опухоли. Не всегда удается достичь результата R0. Частота резекций R1 при хирургии сарком мягких тканей забрюшинного пространства значительно выше, по сравнению с оперативным лечением сарком конечностей. Если первичных показаний к хирургическому лечению нет, то показаны концепции неоадъювантной терапии. Применение адъювантной (постоперационной) лучевой терапии значительно ограничено по сравнению с саркомами конечностей, поскольку кишечник зачастую попадает в зону облучения.