Рак молочной железы у женщин: лечение локо-регионарного рецидива и отдаленных метастазов
Частота локорегионарного рецидива составляет 5–10% в течение 10 лет после проведения органосохраняющей операции и радиотерапии, и чуть меньше — после мастэктомии. В 90% случаев рецидив возникает непосредственно в молочной железе и реже — в грудной стенке или в подмышечной зоне. В таких случаях цель терапии является куративной, при условии, что нет одномоментного отдаленного метастазирования (см. схему ниже), а прогностические факторы такие же, как и при первичных опухолях. Дополнительным негативным фактором является короткий интервал между первичным диагнозом и рецидивом. Изначальная цель состоит в локальном контроле за опухолью с помощью операции и/или радиотерапии. Более того, при локорегионарном рецидиве рака молочной железы может быть показана медикаментозная терапия:
- Эндокринная терапия
Переход с тамоксифена на ингибитор ароматазы, или наоборот. - Химиотерапия
Рекомендуется выбор медикаментов зависит от того, получала ли пациентка при первичной опухоли адъювантную химиотерапию, и применялись ли антрациклины и/или таксаны. - Анти-HER2-терапия
Рассматривается при HER2-положительных опухолях.
Тем не менее, несмотря на эффективную первичную терапию и последующую адъювантную терапию, у около 20% пациенток могут появиться отдалённые метастазы. В таком случае, как правило, речь идет о паллиативной терапии. Если есть возможность, следует провести новую биопсию образования для гистологического подтверждения рецидива известной опухоли, актуального анализа его гормонального и HER2-статуса, а также для исключения параллельного развития другого вида рака.
Терапия отдаленных метастазов, как и локорегионарного рецидива, зависит от биологических характеристик опухоли и представлена в таблице ниже:
Источник: собственное представление на основе анализа публикаций
Пациенткам с поражением лишь одного органа (например, печени, лёгкого, головного мозга) может быть показана локальная (операция, радиотерапия, микроволновая абляция и т. п.) и медикаментозная терапия.
Эндокринная терапия при лечении отдаленных метастазов гормонозависимого рака молочной железы
У пациенток с HR-положительным раком молочной железы основной составной частью лечения в Германии является гормональная терапия. Исключением является угроза жизни или угроза нарушения функции какого-либо органа из-за распространения заболевания (метастазирования), см. таблицу выше. Гормональная терапия при отдаленных метастазах продолжается до момента прогрессирования заболевания. Контроль побочных эффектов проводится посредством анамнеза, клинического обследования, анализа крови и при необходимости визуализационной диагностики каждые 4 недели. Ответ на системную терапию (например, эндокринная терапия + ингибиторы CDK 4/6) контролируется каждые 2–3 месяца, т. е. после 2–3 циклов, с помощью клинического обследования, анализа крови и визуализационной диагностики.
Лечение отдаленных метастазов гормонозависимого рака молочной железы зависит от того, является ли пациентка пре-/пери- или постменопаузальной. Подробный алгоритм лечения, при условии отсутствия предыдущей эндокринной терапии, представлен в схеме ниже:
Источник: собственное представление на основе анализа публикаций
Анти-HER2-терапия при лечении отдаленных метастазов HER2-положительного рака молочной железы
Таргетная терапия метастазированного HER2-положительного рака молочной железы в последние годы пополнилась новыми хорошо действующими медикаментами, алгоритм применения которых представлен в таблице ниже:
Источник: собственное представление на основе анализа публикаций
*Моноклональное антитело Трастузумаб (Trastuzumab) — действующее вещество при лечении HER2-положительного рака молочной железы, с показателем ремиссии 20%, в комбинации с антрациклинами, таксанами, капецитабином (Capecitabin), винорелбином (Vinorelbin) и платиновыми — ремиссия >50%. Из-за повышенного риска кардиомиопатии, терапию трастузумабом нельзя проводить одновременно с антрациклинами.
*Пертузумаб (Pertuzumab) — гуманизированное анти-HER2-антитело, который связывается с другим эпитопом в сравнении с трастузумабом. Поэтому терапия Trastuzumab/Docetaxel + Pertuzumab позволяет достичь показатели ремиссии >80%.
*Trastuzumab Emtansin
*Лапатиниб (Lapatinib) применяется перорально.
Трижды негативный рак молочной железы и мутация в гене BRCA
Гетерогенность трижды негативной карциномы молочной железы также проявляется и в отдаленных метастазах. Помимо биологических характеристик опухоли, также тип метастазирования и прогрессирования заболевания имеют значение для дифференцированной терапии. Действенными являются цитостатики того же класса, как и при лечении других видов метастазированного рака молочной железы, включая ингибиторы образования микротубул, антрациклины, алкилирующие препараты и нуклеозидные аналоги, в том числе и в комбинации.
Клинические исследования показали относительно высокий ответ трижды негативного рака молочной железы на лечение дериватами платиновых препаратов, особенно при наличии мутации в гене BRCA1 и BRCA2, которая встречается у 25–30% женщин и является наследственной предрасположенностью к развитию рака молочной железы.
Научно-клинически доказано, что рак молочной железы при BRCA-мутации имеет отличительные биологические характеристики:
- гистологически у >80% таких пациенток рак молочной железы является инвазивной протоковой карциномой со степенью злокачественности G2 и G3;
- 75–80% карцином молочной железы с мутацией BRCA1 и 25–30% карцином с мутацией BRCA2 являются HR-отрицательными;
- выраженная экспрессия HER-2 диагностируется только примерно в 10% инвазивных карцином. В результате частота трижды негативных карцином составляет около 70% у носителей мутации BRCA1 и 15-20% у носителей мутации BRCA2;
- доля опухолей, классифицируемых как медуллярные карциномы, значительно выше у носительниц мутации BRCA1 и составляет около 9%, в то время как инвазивные лобулярные и тубулярные карциномы чаще встречаются у носительниц мутации BRCA2.
При лечении рака молочной железы с мутацией в гене BRCA 1 и 2 применяются дериваты платиновых, а также ингибиторы PARP, являющиеся новым поколением медикаментов, которые блокируют репарацию ДНК в опухолевых клетках, что приводит к их последующей гибели.
Химиотерапия и ее комбинация с другими препаратами при лечении отдаленных метастазов
Химиотерапия является эффективным методом лечения метастатической карциномы молочной железы. Ее использование зависит от клинического анамнеза, распространённости заболевания, биологических характеристик опухоли, терапевтической цели и сопутствующих заболеваний. Более того, комбинация химиотерапии с другими препаратами, например, ингибиторами киназы или конъюгированными моноклональными антителами, позволяют достичь улучшения симптоматики и более длительной ремиссии (см. схему ниже).
Источник: собственное представление на основе анализа публикаций
Таким образом, лечение локального рецидива и отдаленных метастазов при раке молочной железы у женщин зависит, в первую очередь, от биологических характеристик опухоли и распространенности злокачественного процесса в организме. Решение по поводу оптимальной тактики лечения в случае каждой отдельной пациентки принимается на междисциплинарном онкологическом консилиуме, в котором принимают участие не только онкологи-терапевты, но и хирурги, гинекологи, радиоонкологи, радиологи и нейрорадиологи.
