Паллиативная терапия рака толстого кишечника в IV стадии

Несмотря на эффективную первичную терапию и успехи адъювантного лечения в Германии, примерно в 35-45% случаев у пациентов возникают отдаленные метастазы. Рецидивы происходят, как правило, в первые два года после постановки диагноза.

В соответствии с протоколами лечения рака толстого кишечника пациенты в стадии IV подразделяются на три группы в зависимости от цели первичной терапии:

• Группа 1
  Возможность резекции метастазов в печени и/или в легких.
• Группа 2
  Показания к интенсифицированной системной терапии:
  
  • потенциальная возможность резекции метастазов в печени и/или в легких в случае ответа на системную терапию;
  • симптомы, обусловленные опухолевым процессом, осложнения или быстрое прогрессирование.
• Группа 3
• Многочисленные метастазы:
  
  • без возможности резекции после уменьшения метастазов;
  • без симптомов, обусловленных опухолевым процессом;
  • тяжелая коморбидность.

Как показывают исследования, пациенты групп 1 и 2 имеют высокие шансы на полное излечение. Подробнее в статье Терапия рака толстого кишечника в IV стадии.

Лечение пациентов группы 3, как правило, паллиативное. Это лечение рака включает в себя клиническую и психологическую терапию. Выбор стратегии лечения зависит от многих факторов:

• предшествующего течения заболевания;
• биологии заболевания, например, наличия мутаций RAS и BRAF, а также локализации первичной опухоли;
• предшествующей терапии, например, проведенной адъювантной химиотерапии;
• факторов, связанных с лечением, например, интоксикации, общего состояния пациента;
• факторов, связанных с заболеванием, как то биологический возраст пациента и коморбидность.

Индукционная терапия

Индукционная терапия — это химиотерапия, направленная на максимальное уничтожение раковых клеток.

Пациенты, чье общее состояние позволяет применять интенсивную химиотерапию, получают:

• двойную терапию (двойную комбинацию): Флюоропиримидин (5-FU с фолиновой кислотой или Капецитибин) плюс цитостатик (Иринотекан или Оксалиплатин);
• тройную терапию (тройную комбинацию): Флюоропиримидин (5-FU с фолиновой кислотой или Капецитибин) плюс Иринотекан и Оксалиплатин.

Исследуется применение анти EGFR-антител в комбинации с химиотерапией. Так комбинация Бевацизумаба с тройной терапией ведет к более высоким показателям ремиссии. Выбор анти EGFR-антител ориентируется на наличие мутаций RAS и BRAF, а также локализацию первичной опухоли.

Поддерживающая терапия

После использования двойной индукционной терапии Оксалиплатин плюс Бевацизумаб применение поддерживающей терапии одним из флюоропиримидинов плюс Бевацизумаб ведет к значительному продлению времени до прогрессирования опухоли по сравнению со стратегией наблюдения. Также эффективной в качестве поддерживающей терапии проявила себя монотерапия Бевацизумаб.

Пациенты, которые высказывают желание сделать паузу в лечении, в случаях возможности подобной паузы без ухудшения заболевания, могут сделать ее после 6-ти месяцев лечения.

Терапия второй, третьей и четвертой линии

При прогрессировании заболевания после терапии первой линии, перед продолжением лечения проводится определение мутаций RAS. Назначение терапии второй, третьей или четвертой линии проводится индивидуально, учитывая следующие принципы:

• после терапии с использованием Иринотекана следует комбинация Оксалиплатин с одним из флюоропиримидинов;
• после терапии Оксалиплатин следует комбинация Иринотекана с одним из флюоропиримидинов;
• при применении в терапии первой линии Бевацизумаба и Иринотекана, в терапии второй линии возможно использование терапии FOLFOX плюс Бевацизумаб;
• применение Бевацизумаба при прогрессировании после терапии первой линии ведет к значительному продлению общей выживаемости;
• пациенты с мутацией RAS дикого типа, которые при терапии первой линии не получали анти EGFR-антитела, при терапии второй линии могут получать комбинацию EGFR-антител плюс химиотерапию, включая возможную замену цитостатика;
• после терапии Оксалиплатина возможно использование химиотерапии FOLFIRI в сочетании с биофармацевтическим препаратом Афлиберцепт;
• во второй линии терапии комбинация антитела Рамациромаб с терапией FOLFIRI после применения Оксалиплатина и Бевацизумаба также ведет к продлению жизни пациента;
• при недейственности признанной химиотерапии и моноклональных антител, возможно использование орального ингибитора мультикиназы Регорафениб или флюоропиримидина TAS 102;
• у пациентов с мутацией BRAF возможно последующее применение Вермурафениба в комбинации с Цетуксимаб/Иринотекан.

При применении медикаментозной терапии, вызывающей побочные эффекты, необходимо проведение клинического наблюдения. Ответ на терапию контролируется каждые 2-3 месяца с помощью клинической и визуализационной диагностики в Германии.

Локальная терапия метастазов

В случаях паллиативного состояния также возможна локальная терапия метастазов и, прежде всего, метастазов печени:

• внутривенная перфузия печени;
• радиочастотная абляция;
• лазерная терапия;
• стереотаксическая радиотерапия.

Решение о применении локальной или системной терапии принимается на интердисциплинарном опухолевом совете.